Acute pijn ten gevolge van transfusie?

Op de afdeling dagbehandeling krijgt een tiener, met de diagnose B-cel acute lymfatische leukemie, erytrocyten toegediend vanwege een Hb van 4.0 mmol/L . Door behandeling  met nefrotoxische medicatie is er bij patiënt tevens sprake van nierfunctiestoornissen. Hierbij zijn eerder klachten opgetreden van oedemen en toename in lichaamsgewicht.

Afgesproken is om in 4 uur twee eenheden bestraalde erytrocyten toe te dienen. De transfusie moet echter  binnen 1,5 uur worden gestaakt, nog vóór de eerste eenheid volledig is toegediend,  vanwege plotselinge kortademigheid en pijn ter plaatse van het schouderblad. Behoudens iets oplopen van de hartslag naar 110 slagen per minuut blijven de vitale parameters binnen normale waarden (RR 123/75 mmHg, Temp 37.3 °C, Saturatie 99%). Het lab heeft nooit eerder een melding van een transfusiereactie over deze patiënt ontvangen.

Er wordt vanwege de transfusiereactie aanvullend onderzoek gedaan. De bloedgroepserologie wordt herhaald en er worden kweken afgenomen van patiënt en bloedproduct. Deze onderzoeken laten geen afwijkingen zien. Een X-thorax wordt aangevraagd vanwege het vermoeden van overvulling, dan wel pneumothorax, de foto wordt een kwartier na het optreden van de eerste symptomen van de reactie gemaakt. Het verslag meldt: pneumothorax uitgesloten, geen forse overvulling.

Er wordt 30 mg furosemide toegediend, waarop patiënt binnen 2 uur zo’n 800 ml urineproductie heeft. De kortademigheid verbetert hierna vlot. Opname op de verpleegafdeling vindt plaats waar gestart wordt met intraveneus antibiotica omdat er gedacht wordt aan een bijkomende luchtweginfectie. Vanwege de aanhoudende pijn is er het vermoeden dat dit veroorzaakt kan worden door een longembolie, aanvullend wordt daarom een CT-scan gemaakt waarop geen embolieën worden gezien.

De volgende ochtend vindt vervolgens alsnog transfusie plaats met twee eenheden erytrocyten, waarbij er voorafgaand clemastine en halverwege de transfusie 30 mg furosemide wordt gegeven. Er treden geen nieuwe klachten op bij patiënt, na transfusie is het Hb gestegen naar 6.1 mmol/L. De pijnklachten verdwijnen in de loop van de dag en een dag later wordt patiënt, met voortzetting van de antibiotica in tabletvorm, naar huis ontslagen.

Melding aan TRIP: Volume overbelasting (TACO), ernst 2, imputabiliteit mogelijk

Bespreking

Er is sprake van acute dyspnoe tijdens transfusie en er wordt een (mild) overvullingsbeeld gezien op de X-thorax. Drukkend gevoel of pijn op de borst wordt hierbij regelmatig als symptoom vermeld, de pijn bij het schouderblad is een ongewoon verschijnsel. Hoort het bij de overvulling of is er een andere oorzaak voor aan te wijzen? Er is aanvullend onderzoek gedaan naar pneumothorax en longembolieën, maar ook die gaven geen verklaring voor de pijnklachten.

Patiënt was voorafgaand aan transfusie 1,6 kg zwaarder dan de ochtend daarna. Diurese bleek ruim na toediening van furosemide, waarop patiënt is opgeknapt. Verminderde nierfunctie en toename lichaamsgewicht zijn risicofactoren voor volume overbelasting.

Op voorhand bleek er in deze casus sprake van risicofactoren voor TACO. Voorafgaand aan elke geplande bloedtransfusie kan men een inschatting van het risico op volume overbelasting maken met behulp van het TACO zakkaartje. Hiervan is nu ook een app beschikbaar op de TRIP website, zowel van  de versie voor arts als de versie voor verpleegkundige. De app voert op interactieve wijze in enkele stappen langs de aandachtspunten van het zakkaartje. Tevens bevat de app een link naar een overzicht “TACO symptomen” en een link naar een beknopt overzicht van cardiotoxische chemotherapeutica. U vindt beide versies van de app op onder onder hemovigilantie/ondersteunende materialen.