Biovigilantie definities

Een ernstig voorval wordt in artikel 1.1. van het Eisenbesluit Lichaamsmateriaal 2006 als volgt gedefinieerd:

Een ernstig voorval is een ongewenst voorval in verband met het verkrijgen, testen, bewerken, bewaren en distribueren van weefsels en cellen, dat voor een patiënt besmetting met een overdraagbare ziekte, overlijden, levensgevaar, invaliditeit of arbeidsongeschiktheid tot gevolg kan hebben, dan wel zou kunnen leiden tot opname in een ziekenhuis of de duur van de ziekte verlengt (artikel 1.1. Eisenbesluit Lichaamsmateriaal 2006).

In Tabel 1 zijn de criteria die door de Europese commissie zijn vastgesteld, weergeven. Deze criteria zijn ontwikkeld door de EU-projecten EUSTITE en SOHO V&S en zijn overgenomen in de “Common approach for reportable serious adverse events and reactions as laid down in the tissues and cells Directive 2004/23/EC”

Tabel 1. Criteria voor ernstig ongewenst voorval

Weefsels/cellen die niet aan de vereisten voldeden zijn gedistribueerd en/of klinisch toegepast.

Het voorval kan gevolgen hebben voor andere ontvangers of donoren vanwege gemeenschappelijke procedures, diensten, materialen of donoren.

Het voorval heeft geleid tot het verlies van onvervangbare autologe weefsels of cellen of ontvangerspecifieke allogene weefsels of cellen.

Het voorval heeft geleid tot het verlies van een significant aantal niet ontvangerspecifieke allogene weefsels of cellen.

Het voorval heeft geleid tot een ernstige ongewenste bijwerking (graad 2,3,4).

Het voorval heeft geleid tot verwisseling van gameten of embryo’s.

Het voorval heeft geleid tot het verloren gaan van een gehele voortplantingscyclus.

Het voorval heeft geleid tot de geboorte van een neonaat of het afbreken van een zwangerschap van een foetus met een genetische afwijking na donatie van gameten of embryo’s van niet-partner donor(s).

Bij een donor (niet partner) wordt een genetische afwijking vastgesteld na donatie van gameten of embryo’s

Een ernstige bijwerking wordt in artikel 1.1 van het Eisenbesluit Lichaamsmateriaal 2006 als volgt gedefinieerd:

Een ernstige bijwerking is een onbedoelde reactie, met inbegrip van een overdraagbare ziekte, bij de donor of de ontvanger in verband met het verkrijgen of het toepassen op de mens van weefsels en cellen die dodelijk is, levensgevaar oplevert, invaliditeit of arbeidsongeschiktheid veroorzaakt, dan wel leidt tot opname in een ziekenhuis of de duur van de ziekte verlengt (artikel 1.1 Eisenbesluit Lichaamsmateriaal 2006).

In Tabel 2 worden de definities voor de ernstgraden van bijwerkingen weergegeven. De definitie van ernstige bijwerkingen komt overeen met bijwerkingen die vallen onder ernstgraad 2 of hoger.

Tabel 2. Ernstgraad van bijwerkingen

Graad 0	Geen morbiditeit. Een bijwerking wordt pas na langere tijd en alleen toevalligerwijs middels screening bij ontvanger of donor opgemerkt. Volledig herstel van ontvanger of donor.
Graad 1	Geringe mate van morbiditeit, milde klinische consequenties waarbij geen(verlenging van) ziekenhuisopname noodzakelijk is en die niet resulteren in invaliditeit, arbeidsongeschiktheid of consequenties voor de ontvanger of donor. Geen levensgevaar.
Graad 2	Matig tot ernstige morbiditeit, al dan niet levensbedreigend, leidend tot (verlenging van) ziekenhuisopname of ziekte; of noodzaak tot medisch of chirurgische interventie; of overdracht van een ernstige infectie of aandoening; of gepaard gaande met chronische invaliditeit of arbeidsongeschiktheid.
Graad 3	Ernstige morbiditeit, direct levensbedreigend. De levende donor of ontvanger moet een medische of chirurgische interventie ondergaan volgend op het verkrijgen respectievelijk de transplantatie van weefsels of cellen (vasopressoren, intubatie, opname op IC) om de dood te voorkomen; of er is bewijs van overdracht van een levensbedreigende infectie.
Graad 4	Mortaliteit (overlijden) als afloop van een bijwerking bij weefsel- of celtransplantatie. Graad 4 is niet van toepassing indien de betrokken persoon na verschijnselen van een bijwerking hersteld is naar een stabiele klinische toestand en later om niet aan de weefsel- of celtransplantatie gerelateerde redenen is overleden.

Donatiecomplicaties zijn op dezelfde manier naar ernstgraad in te delen als bijwerkingen bij ontvangers. Ernstige donatiecomplicaties zijn geen verplichte meldingen aan de Europese Commissie (EC). De EC verzoekt wel om deze meldingen op vrijwillige basis in te dienen. TRIP verzamelt deze meldingen voor het overzicht van ernstige ongewenste bijwerkingen en voorvallen die aan de EC gerapporteerd worden.

Een calamiteit wordt als volgt gedefinieerd in de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz):

Een calamiteit, is ‘een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van of een ernstig schadelijk gevolg voor een patiënt of cliënt van de instelling heeft geleid’.

Informatie over definitie en meldprocedure van calamiteiten die vallen onder de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (voorheen Kwaliteitswet Zorginstellingen) kunt u hier vinden.

Categorieën voorvallen

Bacteriële contaminatie product

Het aantonen van bacteriën in cellen of weefsels bestemd voor transplantatie of in een medium waarin cellen of weefsels zijn bewerkt, bewaard of vervoerd.

Bijna ongeluk

Elke verwisseling of fout die, indien onopgemerkt gebleven, had kunnen leiden tot transplantatie van een verkeerd product of transplantatie bij de verkeerde ontvanger.

Congenitale afwijking

Iedere aangeboren en/of genetische afwijking bij een foetus of geboren kind, ontstaan na gebruik van gameten van een heterologe (niet partner) donor bij geassisteerde voortplanting waarvoor geldt dat de afwijking geclassificeerd wordt als een ernstige congenitale afwijking.

Onvoldoende groei/engraftment

Indien de groei van gekweekte cellen, bedoeld voor transplantatie, niet aan de verwachting of norm voldoet en transplantatie derhalve niet plaats kan vinden.
Indien het transplantaat na transplantatie niet voldoet aan de te verwachte of bedoelde groei of toename van het aantal cellen (bijv. verlaagd engraftment na een stamceltransplantatie)

Overige contaminatie product

Een andere besmetting (schimmel, parasiet) is aangetoond in cellen of weefsels bestemd voor transplantatie of in een medium waarin cellen of weefsels zijn bewerkt, bewaard of vervoerd.

Overig incident

Incidenten in de transplantatieketen die niet passen in één van de andere categorieën.

Risico overdracht aandoening

Er is sprake van een (mogelijk) overdraagbare aandoening, na donatie / uitname bij de donor vastgesteld of bekend geworden, dan wel aangetoond in gedistribueerde en eventueel reeds getransplanteerde cellen of weefsels; daarbij gaat het niet om bacteriële, virale of overige contaminatie van het product.

Voorbeeld 1. Kans op overdracht (v)CJD of maligniteit
Voorbeeld 2. Bij obductie gebleken aanwijzingen voor infectie (zonder bevestiging d.m.v. kweek) bij donor van reeds toegepaste weefsels/ cellen
Voorbeeld 3. Gameten van een donor die wordt verdacht van dragerschap of drager is van een genetische aandoening, zijn gebruikt voor geassisteerde voortplanting.

Verkeerd product getransplanteerd/toegepast

Indien een ander type transplantaat is toegepast dan bedoeld of aangevraagd was.
Indien een transplantaat is toegepast dat voor een andere ontvanger is geselecteerd en uitgegeven.
Indien een transplantaat is toegepast dat niet voldeed aan alle specificaties van een goed product voor de betreffende ontvanger. (bv. beoordelingsfout, selectiefout bij bepalen geschiktheid donor)

Met getransplanteerd wordt hier ook toegepast, geïnsemineerd, teruggeplaatst en geïnfundeerd bedoeld.

Verlies van cellen of weefsel(s)

Verlies van (een deel van de) cellen of weefsel(s) tijdens verkrijgen, testen, bewerken, bewaren, distribueren of transplanteren.

Virale besmetting product

Een virale besmetting is aangetoond in cellen of weefsels bestemd voor transplantatie of in een medium waarin cellen of weefsels zijn bewerkt, bewaard of vervoerd.

Aard voorvallen

De aard van een voorval beschrijft de fout of aanleiding van het ontstaan van dit voorval. De aard van het voorval is de eerste fout in de tijd die geleid heeft tot het voorval.

Met een fout wordt hier bedoeld:

– een onjuiste handeling
– het nalaten van een handeling
– een onjuistheid of een onvolkomenheid
– anders dan de bedoeling is, niet zoals het hoort, een abuis, een afdwaling

Bewerkingsfout

Indien een fout is gemaakt bij het volgens protocol verkrijgen/bewerken van het product in het ziekenhuis, de weefselinstelling en/of laboratorium.
Een invries- of ontdooiprocedure valt ook onder bewerken.

Identificatiefout

Indien de identificerende gegevens op het begeleidende formulier en/of het product niet behoren bij de donor waarvan het materiaal wordt/is afgenomen of gedoneerd.
Indien voor een ander dan de bedoelde ontvanger een product is aangevraagd.
Indien het uitgegeven product niet het voor de betreffende ontvanger aangevraagde en geselecteerde product is.
Indien het bij de ontvanger aanwezige product niet het voor de betreffende ontvanger uitgegeven product is.
Indien het product wordt toegepast bij een andere ontvanger dan de ontvanger waarvoor het product geselecteerd en uitgegeven is.

Selectiefout

Indien het product dat voor een ontvanger gekozen is niet voldoet aan de eisen die voor deze ontvanger aan het product gesteld worden.

Technische fout

Indien technische apparatuur/materiaal voor verkrijgen, testen, bewerken, bewaren, transporteren of toepassen van het product een mankement vertoonde.

Productfout

Indien de eigenschappen van het product afwijken van de gegevens die op het etiket vermeld zijn.
Indien het product een defect vertoont.
Indien het product (mogelijk) besmet is.
Indien achteraf is gebleken dat er omstandigheden waren waardoor de donor niet aan de acceptatiecriteria voldeed (bijv. donor blijkt uit definitieve obductiebevindingen een maligniteit te hebben).
Indien een heterologe (niet partner) donor van gameten drager blijkt te zijn van een congenitale afwijking.

Administratieve fout

Indien een vergissing is gemaakt bij het invullen/invoeren van gegevens (bijv. verkeerde letter, verkeerd cijfer of verkeerd keuzeveld aangevinkt).
Indien persoons-, medische of productgegevens zijn ingevoerd in weefselinstelling-, ziekenhuis-, kliniek-, praktijk- en/of laboratorium database die niet correct zijn voor de betreffende ontvanger, donor, het betreffende product of grondstof/hulpmiddel.
Indien dezelfde ontvanger of donor meerdere keren in de database van weefselinstelling, ziekenhuis, kliniek, praktijk en/of laboratorium is opgenomen.

Communicatiefout

Indien er belangrijke (medische) gegevens ontbreken op een formulier ten behoeve van verkrijging/screening/bewerking/aanvraag/transport/transplantatie van het product.
Indien er onjuiste (medische) gegevens zijn ingevuld op een formulier ten behoeve van verkrijging/screening/bewerking/aanvraag/transport/transplantatie van het product.
Indien geen of onvoldoende duidelijke afspraken over het uitvoeren van een bepaalde taak zijn gemaakt tussen verschillende medewerkers.

Beoordelingsfout

Indien een fout is gemaakt bij het beoordelen van productkenmerken of indien niet adequaat is gereageerd op bijv. een uitkomst van een test, de ingevulde gegevens op een formulier of informatie betreffende de ontvanger of donor.

Bewaarfout

Indien een product tussen verkrijging en transplantatie niet op de juiste wijze is vervoerd en/of bewaard in weefselinstelling, ziekenhuis, kliniek, praktijk en/of laboratorium.
Indien de toegestane tijd tussen ophalen van een product en start transplantatie is overschreden, waardoor het product niet meer mag worden toegepast.

Traceerbaarheid niet gewaarborgd

Indien de transplantatieketen van verkrijgen tot en met transplantatie of vernietiging van cellen of weefsel(s) niet (volledig) sluitend gedocumenteerd is.

Transplantatiefout

Indien een transplantatie niet volgens protocol of regelen der kunst is verricht.

Uitvoering test fout

Indien er een fout gemaakt is bij het uitvoeren van een test op de donor of ontvanger of de te transplanteren weefsels of cellen.

Overig

Alle fouten of aanleidingen die niet onder één van de bovenstaande groepen te plaatsen zijn.

Anafylactische reactie

Snel verlopende allergische reactie optredend binnen enkele seconden na start tot kort na afloop van transplantatie met verschijnselen zoals in- en expiratoire stridor, bloeddrukdaling ≥ 20 mm Hg systolisch en/of diastolisch, misselijkheid/braken, diarree, rugpijn, huiduitslag.

Andere allergische reactie

Binnen enkele minuten tijdens tot uren na transplantatie ontstaan van allergische verschijnselen zoals jeuk, lokale of gegeneraliseerde roodheid en/of urticaria, zonder respiratoire, cardiovasculaire of gastro-intestinale verschijnselen.

Donatie complicatie

Een bijwerking bij de donor (bijv. miltruptuur, bacteriële infectie) die voor, tijdens of na donatie van weefsels of cellen optreedt.

Hemolytische reactie

Verhoogde afbraak van erytrocyten optredend binnen enkele minuten na aanvang tot maximaal een maand na transplantatie met verschijnselen zoals: bloeddrukdaling ≥ 20 mm Hg systolisch en/of diastolisch, koorts/koude rilling, misselijkheid/braken, rugpijn, donkere of rode urine of onverwachte Hb-daling.

Overige reactie

Elke ongewenste bijwerking bij een ontvanger van menselijke weefsels en/of cellen, die niet past in één van de andere categorieën (bijv. neurologische verschijnselen bij een stamceltransplantatie).

Post-transplantatie bacteriële infectie

Indien een (microbiologisch bevestigde) bacteriële infectie is opgetreden bij een ontvanger van getransplanteerde cellen of weefsels en er wegens het tijdsinterval of andere omstandigheden een verband met de transplantatie kan zijn.

Post-transplantatie koortsreactie

Temperatuurstijging ≥ 2 ^oC en/of koude rilling tijdens of in de eerste 2 uur na transplantatie met normalisering van de temperatuur binnen 24 uur na transplantatie zonder verdere klachten/symptomen.

Post-transplantatie maligniteit

Het aantonen van een maligne aandoening bij de ontvanger binnen een relevante periode na transplantatie van menselijke weefsels en/of cellen, waarbij een relatie met de transplantatie wordt overwogen.

Post-transplantatie overige infectie

Indien een andere besmetting dan een virale of bacteriële infectie (bijv. een parasitaire aandoening of variant Creutzfeldt Jakob Disease) is aangetoond binnen een relevant interval na een transplantatie van weefsel en/of cellen.

Post-transplantatie virale infectie

Indien een (microbiologisch bevestigde) virale infectie is opgetreden bij een ontvanger van getransplanteerde cellen of weefsels en er wegens het tijdsinterval of andere omstandigheden een verband met de transplantatie kan zijn.

TRALI (transfusion-related acute lung injury)

Verschijnselen van acute longbeschadiging zoals dyspnoe en hypoxie, ontstaan tijdens of binnen 6 uur na transplantatie, met bilaterale fijnvlekkige afwijkingen op de X-thorax.

Volume overbelasting

Verschijnselen van circulatoire overbelasting zoals dyspnoe, orthopnoe, cyanose, tachycardie >100/min, verhoogde centraal veneuze bloeddruk, ontstaan tijdens of binnen 6 uur na transplantatie. X-thorax passend bij volume overbelasting.

Overig gevolg

Indien geen bijwerking is opgetreden maar er wel (al dan niet blijvende) gevolgen zijn voor de donor of ontvanger (bijv. extra behandeling nodig, operatie uitgesteld en patiënt al onder narcose).