september 2016

Een 60-jarige hematologie patiënt is opgenomen met anemie en verdenking op een infectie. Er wordt een transfusieopdracht voor een erytrocytenconcentraat gegeven. Bij de pretransfusie controles is de bloeddruk 106/59 en wordt een temperatuur van 39,2°C gemeten. Volgens ziekenhuisprotocol behoort er bij koorts overleg met de behandelaar plaats te vinden voordat transfusie mag worden gestart. Het bloedproduct wordt echter zonder overleg aangeprikt en toegediend.

Na 10 minuten worden de controles herhaald: bloeddruk 99/57 en temperatuur 39,5°C. Er wordt overlegd met de behandelend arts, deze schrijft paracetamol voor en de transfusie moet tijdelijk worden onderbroken totdat de temperatuur gedaald is.

Na een onderbreking van 2 uur wordt de transfusie definitief gestaakt. De temperatuur van patiënt is niet voldoende gedaald en een langere onderbreking van de toediening is volgens protocol niet toegestaan.

Dit voorval is geregistreerd in meldcategorie Overig incident, subgroep nodeloos verloren gaan bloedproduct

Bespreking:

Deze casus illustreert het belang van handelen volgens protocol. Het is aannemelijk dat de transfusie zou zijn uitgesteld wanneer al voor aanvang van de toediening met de behandelaar overlegd was. Het bloedproduct had dan tijdig retour gestuurd kunnen worden naar het lab. Bovendien zou dan zijn voorkomen dat patiënt op een later moment nog een 2e bloedproduct moet krijgen omdat van het 1e bloedproduct slechts een zeer geringe hoeveelheid is toegediend.