september 2015

Voor een patiënt A op de kinderafdeling is een erytrocytenconcentraat aangevraagd. De eenheid wordt uitgegeven door het lab en verzonden met de buizenpost. Het bloed wordt opgehaald uit de buizenpost en op de kinderafdeling wordt het begeleidende formulier door twee personen getekend voor correcte identificatie van het bloedproduct voor patiënt A.

Dan belt de afdeling oncologie naar het lab, waar het erytrocytenconcentraat voor patiënt B blijft. Het lab heeft deze eenheid reeds verzonden met de buizenpost. Omdat beide afdelingen gebruik maken van hetzelfde buizenpost-station, gaat de oncologieverpleegkundige kijken op de kinderafdeling. De eenheid voor patiënt B ligt hier op de balie en is gelukkig nog niet aangehangen bij patiënt A.

Op de vraag waarom de ophalende verpleegkundige een eenheid met een andere naam toch meeneemt uit de buizenpost gaf zij aan te denken dat de naam van de donor vermeld stond op de eenheid. Vervolgens is op de afdeling zelf door twee medewerkers niet goed geïdentificeerd.

Er wordt een TRIP melding gemaakt van een bijna ongeluk. Geen van beide patiënten heeft nadeel ondervonden van vertraging van transfusie. Hier werd de fout in de hand gewerkt door het gebruik van buizenpost. De later verstuurde eenheid voor patiënt B lag bovenop en werd door de kinderafdeling meegenomen. Door oplettendheid van de verpleegkundige van de oncologieafdeling is de fout tijdig ontdekt, als uitgifte van de eenheid voor patiënt B te lang lijkt te duren.

Bespreking

Correcte identificatieprocedures hadden deze fout aan het licht moeten brengen, maar de fout werd over het hoofd gezien door de aanname dat de naam van de donor op de eenheid zou staan. De naam of geboortedatum van de donor wordt nimmer vermeld op een bloedproduct; alleen de bloedbank kan door middel van het unieke donatienummer een koppeling maken met de donor.