071 3031540
info@TRIPnet.nl
Inloggen meldsysteem
English (Engels)
Nederlands
  • Home
  • Nieuws
  • Hemovigilantie
    • Meldingsprocedure hemovigilantie
    • Wet- en regelgeving
    • Hemovigilantie reglement
    • Hemovigilantie definities
    • Ondersteunende materialen
    • Melding van de maand
    • Rapporten
    • Scholing
  • Biovigilantie
    • Meldingsprocedure biovigilantie
    • Wet- en regelgeving
    • Biovigilantie reglement
    • Biovigilantie definities
    • Ondersteunende materialen
    • Symposia
    • Rapporten
  • Publicaties
    • Rapporten
    • Posters
    • Presentaties
    • EU rapportage meldingen
  • TRIP
    • TRIP Bureau
    • Vacatures
    • Stichting TRIP
    • Links
  • Contact
  • Inloggen meldsysteem

Melding van de maand september 2011: onnodige transfusie

1 september 20112011, Melding van de maandIngrid van Veen

september 2011

Bij een 46-jarige dialyse-patiënt die op de wachtlijst staat voor een niertransplantatie wordt een bloedmonster afgenomen om een Hb te bepalen. Op de Hb uitslag van 4,1 mmol/l worden 2 eenheden erytrocyten zonder problemen getransfundeerd. Hierna wordt opnieuw het Hb bepaald: dit blijkt 9,0 mmol/l te zijn. De analist vindt deze Hb stijging onwaarschijnlijk. Bij onderzoek blijkt het eerste Hb afgenomen te zijn uit de catheter voor chronische hemodialyse. Het afnemen van een bloedmonster uit deze catheter is gebruikelijk en is beschreven in een procedure. Deze catheter wordt gespoeld met NaCl. Geconcludeerd wordt dat het bloedmonster waarschijnlijk verdund is geweest.

Er wordt een melding gedaan bij TRIP in de categorie overig incident. Door een bloedmonstername fout zijn onnodig twee erytrocytenconcentraten toegediend. De patiënt heeft onnodig blootgestaan aan de risico’s van een bloedtransfusie.

TRIP wil het doen van meldingen van onnodige transfusie aanmoedigen. Het verzamelen van deze meldingen kan leiden tot aanbevelingen voor een optimaal bloedverbruik.

Schuttersveld 2
2316 ZA Leiden

Telefonisch bereikbaar
maandag t/m vrijdag 9:30-16:30
+31 (0)71 3031540
info@tripnet.nl

© 2017 TRIP Nationaal bureau voor hemo- en biovigilantie

  • Privacy Statement
  • Vacatures