oktober 2012

Mevrouw A, 60 jaar, is in behandeling wegens een gemetastaseerd mammacarcinoom. Tijdens een poliklinische controle wordt een Hb van 4,3 mmol/L bepaald, waarop een aanvraag voor transfusie van 2 EC’s op de dagverpleging wordt gedaan.

Bij het verwerken van de aanvraag op het bloedtransfusielaboratorium wordt de buis waaruit eerder het Hb werd bepaald opnieuw gebruikt, nu voor T&S. Hierbij wordt ontdekt dat er stolselvorming in deze buis is opgetreden, waardoor de Hb uitslag waarschijnlijk niet betrouwbaar is. De meetapparatuur waarmee het Hb werd bepaald had een vlag gegeven voor aggregaten, waarna er in de hand-differentiatie micro-aggregaten werden geconstateerd. Dit houdt echter niet zondermeer in dat er ook sprake moet zijn van grotere stolsels. Nu er, bij hernieuwd gebruik van de buis, alsnog is geconstateerd dat de Hb-uitslag van 4,3 mmol/L vermoedelijk als foutief moet worden beschouwd, wordt met de polikliniek afgesproken dat voor transfusie eerst het Hb van mevrouw A opnieuw moet worden geprikt.

De volgende ochtend wordt het Hb van mevrouw A bepaald op 6,8 mmol/L en op basis van deze uitslag is transfusie niet geïndiceerd.

Twee uur later worden echter de 2 EC’s voor patiënt A opgehaald door een verpleegkundige van de afdeling dagverpleging. Bij uitgifte wordt niet opgemerkt dat er een nieuwe Hb-bepaling is gedaan en dat het meest recente Hb geen indicatie voor transfusie meer oplevert. Beide EC’s worden zonder problemen aan patiënt A toegediend. ’s Avonds ontdekt de analist die de dag ervoor het probleem had opgemerkt dat, ondanks de ingezette herstelactie, er nodeloos 2 EC’s aan patiënt A zijn toegediend. Bij herhaling van de Hb-bepaling een week later blijkt het Hb van patiënt A te zijn gestegen naar 8,2.

Hoe kon deze fout ontstaan?

In de tijd gezien is het eerste probleem het stolsel in de buis. Stolselvorming in een bloedmonsterbuis kan door verschillende oorzaken optreden, bv bij een erg trage bloedafname, door niet goed mengen na afname of ten gevolge van onvoldoende antistolling in de testbuis. De stolselvorming is wel tijdig voor transfusie opgemerkt en het Hb is uit een nieuw monster opnieuw bepaald. Medewerkers van de polikliniek werden hiervan op de hoogte gesteld. Het probleem is echter niet onder de aandacht van de behandelend arts gebracht en ook de afdeling dagbehandeling was niet goed ingelicht. Gebrekkige communicatie tussen de betrokkenen (medewerkers van bloedtransfusielaboratorium, polikliniek, behandelaar, behandelafdeling en de patiënt) gecombineerd met onduidelijkheid over hoe de afhandeling verder moest verlopen in deze uitzonderingssituatie had tot resultaat dat een in principe tijdig geconstateerd probleem toch heeft geleid tot onnodige bloedtransfusie.

Het voorval is gemeld als overig incident. De 1e fout is in deze casus moeilijk te benoemen, er kan niet meer achterhaald worden waardoor de stolselvorming is ontstaan en het is niet zeker of dit aan een fout te wijten was. Ook in het vervolgtraject zijn er geen aanwijsbare grote fouten gemaakt. Wel is duidelijk dat onnodige transfusie vermeden had kunnen worden wanneer adequaat gehandeld was op basis van de nieuwe Hb-uitslag.

• Wordt er in uw ziekenhuis door het laboratorium actie ondernomen als er een transfusie wordt aangevraagd voor een patiënt die een Hb > 6 mmol/L heeft?
• Is er een procedure voor de afhandeling van transfusie aanvragen waarvoor de indicatie is vervallen?

SHOT heeft voor vergelijkbare incidenten, waarbij onnodig of te veel van een bepaalde soort bloedproduct is toegediend en/of verzuimd is een bepaalde soort bloedproduct toe te dienen of ernstige vertraging voor toediening is opgetreden, sinds enige tijd de meldcategorie I and U (Inappropriate, unnecessary and under/delayed transfusion). In de TRIP rapportage maken dergelijke incidenten deel uit van het cluster ”onnodige transfusie” in de categorie overig incident.