Kreeg de patiënt een verkeerd bloedproduct?

Casus 1
Op de afdeling MDL is patiënt A opgenomen wegens rectaal bloedverlies. Patiënt A is een 70-jarige man bekend met recidiverende divertikelbloedingen en tevens COPD, hypertensie en angina pectoris in de voorgeschiedenis. Er zijn alvast 2 erytrocytenconcentraten (EC) aangevraagd bij het lab. De arts heeft regelmatig contact met de verpleegkundige over patiënt A. In de loop van de avond daalt het Hb van 8,6 naar 7,4 mmol/l en er wordt besloten om 1 EC toe te dienen en het 2e EC nog in reserve te houden. Dit wordt mondeling en schriftelijk doorgegeven aan de avonddienst. De volgende ochtend blijkt dat de transfusieopdracht door de verpleegkundige van de nachtdienst toch niet goed is begrepen want het 2e EC is gedurende de nacht ook toegediend. Het Hb van 8:00 uur (na 2 EC’s) is 7,5 mmol/l en blijft hierna stabiel.

TRIP melding: Overig incident, subgroep Onnodige transfusie

Casus 2
Door de afdeling gynaecologie wordt een trombocytenconcentraat (TC) aangevraagd voor patiënt B. De analist die de aanvraag verwerkt ziet dat er als indicatie voor transfusie is ingevuld Hb 3,9 mmol/l. Omdat dit niet rijmt met een aanvraag voor trombocyten wordt teruggekeken naar de lab uitslagen en de trombo’s blijken >100. Er wordt contact opgenomen met de afdeling en het blijkt dat het verkeerde soort product is aangevinkt in de aanvraag: patiënt B moet transfusie met erytrocyten krijgen.

TRIP melding: Overig incident, subgroep (Bijna) Onnodige transfusie

Casus 3
Van patiënt X is het Hb bepaald en dit blijkt laag te zijn, in de decursus van patiënt X wordt bestelling 1 EC genoteerd door de arts. Vervolgens wordt door de arts een transfusieopdracht voor 1 EC geschreven, echter per abuis op naam van patiënt Y (Hb 7,0) in plaats van patiënt X (Hb 4,4 mmol/l). Het EC wordt dus aangevraagd voor en toegediend aan patiënt Y. Het voorval komt aan het licht wanneer na dienstwissel de collega arts opmerkt dat patiënt X nog geen transfusie heeft gekregen.

TRIP melding: Overig incident, subgroep Onnodige transfusie

Casus 4
Patiënt C is overgeplaatst naar een ander ziekenhuis om een operatieve ingreep te ondergaan. Voor de ingreep worden er nog enkele lab bepalingen (o.a. leuco’s) gedaan. Bij de uitslagen wordt ook een laag trombocytenaantal vermeld (automatisch gegenereerd door de analyzer omdat de uitslag afwijkend is van de normaalwaarde) en hierop wordt besloten patiënt C voor de ingreep eerst 2 TC’s te geven. Na terugplaatsen naar de eigen instelling komt aan het licht dat patiënt C eigenlijk een pseudotrombopenie had. Omdat de pre-operatieve trombocytenbepaling niet specifiek was aangevraagd is het bloedmonster hierop niet eerder gecontroleerd.

TRIP melding: Overig incident, subgroep Onnodige transfusie

Casus 5
Patiënt D moet wegens nabloeding bij ablatio mammae een heroperatie ondergaan. Er zijn 2 EC’s voor patiënt D gereserveerd bij het lab, tijdens en na de ingreep wordt toediening hiervan niet nodig geacht. De volgende dag wordt voor de anemie orale ijzertherapie voorgeschreven, de EC’s zijn echter nog niet geannuleerd bij het lab. Door verwarring bij de communicatie meent de verpleegkundige dat er toch 1 EC toegediend moet worden en verzuimd hierbij om te checken of er een transfusieopdracht voor patiënt D is geschreven. In plaats van te starten met de ijzertabletten wordt een EC opgehaald bij het lab en toegediend.

TRIP melding: Overig incident, subgroep Onnodige transfusie

Casus 6
Voor patiënt E, een 70-jarige neurologie patiënt met aplastische anemie en trombocytopenie wordt wegens bloeding transfusie aangevraagd. Het is de bedoeling om 1 TC en daarna 1 EC toe te dienen. Per abuis wordt er in de order echter SD-plasma aangeklikt in plaats van erytrocyten. Bij verwerken van de aanvraag, uitgifte en controle voor toediening blijft de fout onopgemerkt en het plasma is zonder verdere bijzonderheden aan patiënt E toegediend. Pas achteraf wordt door een collega arts ontdekt dat er geen EC is gegeven.

TRIP melding: Overig incident, subgroep Onnodige transfusie

Casus 7
Voor patiënt F, een oncologie patiënt waarbij de Port-A-Cath zal worden verwijderd, moet bij een trombocytenaantal van 32 op verzoek van de vaatchirurg bloed worden besteld. Het is de bedoeling om 1 TC toe te dienen. Door miscommunicatie neemt de zaalarts aan dat er 2 EC’s worden bedoeld. Er worden 2 EC’s aangevraagd bij het lab en een transfusieopdracht voor 2 EC’s geschreven. Bij verwerken van de aanvraag, uitgifte en controle voor toediening van het 1e EC blijft de fout onopgemerkt. Wanneer ongeveer 100 ml EC is ingelopen ontdekt de vaatchirurg dat er geen TC wordt gegeven. De toediening wordt gestaakt en er wordt alsnog een TC besteld en toegediend.

TRIP melding: Overig incident, subgroep Onnodige transfusie

Bespreking
Jaarlijks zijn er een aantal voorvallen waarbij als hoogste risico wordt ingeschat dat de patiënt onnodig een bloedproduct krijgt. Er is dus geen sprake van toediening van een product dat voor een andere patiënt is bedoeld, in dat geval moet volgens TRIP systematiek ABO risico als het hoogste risico worden beschouwd. Ook is er geen sprake van niet voldoen aan alle vereisten van een goed product voor deze patiënt, omdat er bij de selectie op correcte wijze rekening gehouden is met selectiecriteria zoals bloedgroep, irregulaire antistofscreening en een eventueel transfusieadvies van de ontvanger. Deze casuïstiek illustreert dat er voor deze incidenten uiteenlopende oorzaken worden gevonden. Soms berust het op patiëntverwisseling bij de aanvraag of op een onbetrouwbare lab uitslag en had de ontvanger in het geheel geen indicatie voor transfusie (Tf). In andere gevallen heeft de patiënt (pt) wel een indicatie voor het toegediende bloedproduct (bp) maar krijgt de patiënt meer dan de bedoeling was of heeft de patiënt een indicatie voor een ander soort bloedproduct dan er is toegediend. De keus voor de meldcategorie waarin deze incidenten het best passen blijkt lastig (zie tabel).

Casus initieel ingediend als beschrijving voorval samenvattend
1 Overig incident meer dan bedoeld van het geïndiceerde bp toegediend geen indicatie voor dit bp
wel voor deze pt bedoeld
voldoet wel aan vereisten goed bp voor deze pt
2 Overig incident indicatie voor ander soort bp, fout ontdekt en gecorrigeerd voor selectie bp geen indicatie voor dit bp
tijdig ontdekt
3

 

Overig incident geen indicatie voor Tf geen indicatie voor dit bp
wel voor deze pt bedoeld
voldoet wel aan vereisten goed bp voor deze pt
4

 

Overig incident geen indicatie voor Tf geen indicatie voor dit bp
wel voor deze pt bedoeld
voldoet wel aan vereisten goed bp voor deze pt
5 Overig incident

 

geen indicatie voor Tf (wel voor medicatie) geen indicatie voor dit bp
wel voor deze pt bedoeld
voldoet wel aan vereisten goed bp voor deze pt
6

 

Verkeerd bloedproduct toegediend indicatie voor ander soort bp geen indicatie voor dit bp
wel voor deze pt bedoeld
voldoet wel aan vereisten goed bp voor deze pt
7

 

Verkeerd bloedproduct toegediend indicatie voor ander soort bp geen indicatie voor dit bp
wel voor deze pt bedoeld
voldoet wel aan vereisten goed bp voor deze pt

Terugkijkend naar de meldcategorie waarin de bovenstaande casus aanvankelijk werden ingediend dan valt op dat wanneer er een ander soort bloedproduct is toegediend dan de bedoeling was er gekozen is voor meldcategorie Verkeerd bloedproduct toegediend (VBT). Taalkundig gezien is dat begrijpelijk want het verkeerde soort product is aangevraagd. Maar ten opzichte van de TRIP definitie is het voorval niet goed passend.

VBT:Alle gevallen waarin de patiënt werd getransfundeerd met een bloedproduct dat niet voldeed aan alle vereisten van een goed product voor de betreffende patiënt, of dat bedoeld was voor een andere patiënt.

Strikt genomen ontstaat er bij al deze casus dezelfde situatie: er is (bijna) een product toegediend waarvoor geen indicatie was. De wijze waarop de situatie is ontstaan is echter verschillend. Bij een deel van deze gevallen speelt naast onnodige transfusie ook vertraging of verzuimen van transfusie van het beoogde bloedproduct of aan de beoogde patiënt een rol. Voor gevallen van uitsluitend vertraagde of verzuimde transfusie is het gebruikelijk om het gebeuren in meldcategorie Overig incident te registreren. Met het oog op de uniformiteit van gegevens voor analyse en ter bevordering van de overzichtelijkheid van het TRIP rapport registreert TRIP voor de rapportage al dit soort voorvallen als Overig incident.