november 2015

Een 80-jarige patiënt die sinds enkele maanden behandeld wordt met gemcitabine wegens een recidief pancreascarcinoom is opgenomen met een pancytopenie. Patiënt wordt geïsoleerd verpleegd (MRSA). De communicatie wordt bemoeilijkt doordat er sprake is van een taalbarrière. Er is een opdracht gegeven voor transfusie met 3 erytrocytenconcentraten (EC), bij een Hb van 4.1 voor transfusie.

Vroeg in de ochtend (5:50 uur) wordt door de verpleegkundige van de nachtdienst het 2e EC gestart. De nachtdienst rapporteert dat de pomp steeds alarmeerde en patiënt zelf niet belde als dit het geval was. Uiteindelijk is de pomp afgekoppeld en overgegaan op zwaartekracht infusie maar deze bleek houdingsafhankelijk; aan patiënt is gevraagd de arm niet te buigen omdat het infuus dan niet liep! Daarna neemt de verpleegkundige van de dagdienst (een invalkracht) de zorg voor patiënt over. De controles van temperatuur, bloeddruk en pols tijdens transfusie worden ieder uur gedaan en zijn niet afwijkend. In de rapportage van overdag worden geen bijzonderheden over de toediening vermeld anders dat de controles stabiel zijn.

Aan het eind van de middag wordt de zorg voor patiënt overgedragen aan de avonddienst, hierbij wordt verzuimd om de transfusie te vermelden. Om 17:00 uur komt de verpleegkundige van de avonddienst voor het eerst bij patiënt en ziet dat er een EC inloopt. Bij controle blijkt dit nog hetzelfde EC te zijn dat om 5:50 uur is gestart. De maximale inlooptijd van 6 uur is in dit geval ruimschoots overschreden. Voor de patiënt heeft het voorval geen nadelige gevolgen gehad.

Het voorval wordt aan TRIP gemeld: Overig incident, toedieningsfout

Bespreking

De verklaring voor het trage inlopen van het EC is waarschijnlijk het instellen van een lage inloopsnelheid bij een slecht functionerende IV toegang. De verpleegkundige had moeten opmerken dat de beoogde inlooptijd overschreden zou worden. In ieder geval zou, volgens protocol, de transfusie na 6 uur beëindigd moeten worden ook wanneer het EC nog niet volledig ingelopen was.

De inval verpleegkundige bleek niet goed op de hoogte van de voorschriften voor het toedienen van een EC en had evenmin het ziekenhuisprotocol voor toediening van een EC geraadpleegd. Zij had zich moeten realiseren dat zij niet bekwaam was en had de opdracht om een transfusie te bewaken niet mogen aanvaarden.

Geen goede IV toegang, de strikte isolatie en gebrekkige communicatie met de patiënt hebben mede een bijdrage geleverd aan deze casus.

Hoe wordt in uw instelling gewaarborgd dat invalkrachten geschoold, bevoegd en bekwaam zijn voor het uitvoeren van een voorbehouden handeling zoals toedienen van bloedproducten?