Een 51-jarige patiënt (A) is doorverwezen in verband met cardiale klachten. Uit onderzoek blijkt dat patiënt in aanmerking komt voor een bypass operatie(CABG). Ter voorbereiding hierop wordt bloedonderzoek gedaan en wordt o.a. de bloedgroep bepaald. Deze bloedgroep geeft een discrepantiemelding in het laboratorium informatie systeem (LIS). In 2002 is op twee onafhankelijke momenten O pos bepaald, maar nu wordt de bloedgroep als A pos beoordeeld. De bloedgroepbepaling wordt volgens protocol helemaal opnieuw bepaald uit twee nieuwe onafhankelijk afgenomen buisjes bloed en wordt vastgelegd als A pos.

Er wordt een onderzoek gestart om te achterhalen wat de oorzaak kan zijn van deze discrepantie in de bloedgroep. Er is geen sprake van beenmergtransplantatie. Patiënt A heeft volgens het ziekenhuis informatie systeem (ZIS) wel in het verleden een aantal onderzoeken ondergaan. Hierbij blijken echter onderzoeken aanwezig te zijn die volgens de patiënt nooit bij hem zijn uitgevoerd. Zijn huisarts had hierover ook al eens vragen gesteld.

Bij verdere analyse blijkt dat er 2 personen zijn met dezelfde woonplaats, achternaam, voorletter en geboortedatum. Het betreft geen meerling en zij hebben nooit hetzelfde woonadres gehad. Beiden zijn patiënt in dit ziekenhuis. Patiënt B met bloedgroep O pos werd in 2001 ingeschreven in het ZIS, toen werd het BSN van patiënten nog niet geregistreerd. In 2007 werd patiënt A ingeschreven, hierbij werd het BSN van de patiënt wel vastgelegd. Waarschijnlijk heeft een medewerker van de inschrijfbalie abusievelijk gedacht dat het om één en dezelfde patiënt ging en de gegevens van beide patiënten zijn toen samengevoegd. Na het samenvoegen van de gegevens is patiënt B niet meer in dit ziekenhuis geweest voor onderzoek of behandeling.

Deze casus illustreert het belang van goede identificatie en verificatie, niet alleen binnen de transfusieketen maar bij iedere registratie van patiëntgegevens. Het BSN had uitsluitsel kunnen geven maar registratie hiervan vindt in dit ziekenhuis pas vanaf 2006 plaats. Dat dit vaker voorkomt en ook zeker niet beperkt blijft tot meerlingen of veel voorkomende namen blijkt wel uit de melding van de maand maart 2014 en bijgaand krantenartikel uit oktober 2014.