november 2011

Mevrouw A, een 71-jarige dame  bekend met  diabetes mellitus, wordt kort voor het weekend opgenomen met een ernstige trombocytopenie. Mevrouw A heeft nitrofurantoïne voorgeschreven gekregen wegens een cystitis. Van nitrofurantoïne is bekend dat het (zelden) tot hematologische afwijkingen zoals trombocytopenie aanleiding kan geven, dit wordt dan ook als oorzaak voor het probleem beschouwd.

Op de opnamedag en in het weekend krijgt zij in totaal 2 TC’s (5E) toegediend, tevens worden immunoglobulines gegeven. Op maandagochtend zijn de trombo’s gestegen tot 15. In de loop van de dag ontvangt het bloedtransfusielab opnieuw een aanvraag voor een TC voor mw A. Het TC wordt klaar gemaakt en door een medewerker van de verpleegafdeling opgehaald. Verpleegkundige X, die op dat moment de zorg voor mw A heeft, ontvangt het TC. Zij vraagt zich af of er nog wel trombocyten moeten worden toegediend aan mw A en besluit om het eerst na te vragen.

Er is inderdaad geen indicatie meer voor toediening van een TC en de eenheid kan naar het lab geretourneerd worden. Rest de vraag waarom het lab dan wel een opdracht voor het klaarmaken van een TC heeft ontvangen.

Op maandagochtend was het de bedoeling dat de afdelingssecretaresse met terugwerkende kracht een recept voor de aan mw A toegediende immunoglobulines zou verzorgen. Door een misverstand is echter niet het receptformulier voor de apotheek ingevuld, maar werd een aanvraagformulier (bloedrecept) voor bloedproducten gebruikt en hierop werd het product TC aangekruist, met als indicatie laag Hb.

Het formulier moest vervolgens ondertekend worden. In dit geval werd een handtekening gezet door de physician assistent (PA), waarbij werd vermeld p.o. hematoloog. De PA ging ervan uit dat het de aanvraag voor de immunoglobulines betrof en ondertekende zonder het formulier te lezen.

In het lab zou de aanvraag van een TC bij trombo’s > 10 normaliter tot navragen bij de arts leiden, maar met de hematoloog zijn andere afspraken gemaakt. De (niet passende) indicatie “laag Hb” werd over het hoofd gezien. Dus de aanvraag werd gehonoreerd met als eindresultaat dat er onnodig een TC voor mw A naar de afdeling ging.

Door oplettendheid van vpk X werd de fout toch nog tijdig ontdekt en kon voorkomen worden dat mw A een onnodige transfusie kreeg. Hoe liep het verder af?

Het TC is helaas verloren gegaan. Mevrouw A was 3 dagen later voldoende hersteld (trombo’s > 50) om naar huis te kunnen.