november 2010
Bij patiënt A, een kind van 9 jaar, moet een spoedlaparotomie verricht worden i.v.m. bloed in de buikholte. Het Hb is 5,1 mmol/l. Bij aankomst op de operatiekamer wordt direct gestart met toediening van 0 neg ongekruiste ery’s. Even later wordt bloed afgenomen voor bloedgroepbepaling en screening op irregulaire antistoffen.
Het bloedmonster wordt op gebruikelijke wijze gedurende 5 minuten met 1000g gecentrifugeerd. De bloedgroep wordt met behulp van een analyzer (AUTOVUE Innova) bepaald als 0 neg.
Intussen zijn er 2 EH 0 neg ongekruist toegediend. Het Hb na operatie is 6,5 mmol/l.
Patiënt A wordt overgeplaatst naar ZH 2 voor verdere behandeling. Er wordt nog 1 EH 0 neg meegegeven in de ambulance om zo nodig tijdens het transport toe te dienen.
In ZH 2 wordt enkele dagen later opnieuw een bloedgroepbepaling van pat A gedaan. Hierbij wordt een zelfde type analyzer als in ZH 1 gebruikt. In ZH 2 wordt er echter een mixed field reactie waargenomen. Er blijken zowel 0 pos als 0 neg ery’s aanwezig te zijn. Deze uitkomst stemt niet overeen met de bloedgroep 0 neg die in ZH 1 voor pat A is bepaald, daarom wordt nader onderzoek ingezet om de bloedgroep van pat A op DNA niveau te bepalen. De uitslag van deze test luidt bloedgroep 0 pos. Geconcludeerd moet worden dat de 1e bloedgroepbepaling in ZH 1 dus een onjuiste bloedgroep voor pat A heeft opgeleverd.
Er wordt contact opgenomen met ZH 1 om na te gaan of te achterhalen is waardoor de incorrecte bloedgroepbepaling kan zijn veroorzaakt. Hierbij zijn een aantal scenario’s denkbaar. Een verwisseling van patiënt of bloedmonster wordt uitgesloten geacht. Maar gedacht wordt wel aan:
- een mogelijk foutieve afname van het bloedmonster (uit de infuusarm)
- een mogelijke fout bij het uitvoeren van de bloedgroepbepaling
Het spijtbloed, van het bloedmonster waaruit de 1e bloedgroepbepaling is gedaan, is helaas 1 dag eerder (na 7 dagen) weggegooid. Navragen bij de anesthesist levert ook geen duidelijkheid op, het is niet meer vast te stellen hoe/uit welk bloedvat het bloedmonster is afgenomen.
Bij iedere bloedgroepbepaling wordt het bloedmonster 5 minuten op 1000g afgedraaid, dit is conform het voorschrift van de fabrikant. Het is bekend dat donorerytrocyten bij centrifugeren vooral onder in de buis terechtkomen. De AUTOVUE analyzer pipetteert ery’s onder uit de buis om de bloedgroepbepaling te doen. In dit geval zijn er mogelijk geen/te weinig patiëntenerytrocyten (0 pos) aanwezig geweest onder in de buis. Dit kan ertoe hebben geleid dat uitsluitend de bloedgroep van de donorerytrocyten (0 neg) is bepaald.
In het ZH protocol wordt aanbevolen om bloedafname voor bloedgroepbepaling te doen voordat met transfusie van 0 neg bloed wordt gestart. In dit geval is het bloedmonster echter tijdens toediening van het 1e EC afgenomen. Dit is eigenlijk de 1e handeling waardoor het probleem met de bloedgroepbepaling kon ontstaan. Maar omdat het een aanbeveling betreft en er van afgeweken mag worden indien de situatie dat noodzakelijk maakt kan het niet als 1e fout aangemerkt worden.
Een op deze wijze foutief bepaalde bloedgroep levert in een dergelijke situatie geen gevaar op voor de patiënt omdat er bij eventuele vervolg transfusie nog steeds gekozen wordt voor 0 neg bloed. Echter het gebruik van algemeen compatibel 0 neg bloed terwijl voor de eigen identieke bloedgroep van de patiënt zou kunnen worden gekozen leidt tot nodeloos hoge druk op de pool van 0 neg donoren.
Het is nuttig om nogmaals te benadrukken dat er toch in iedere situatie naar gestreefd moet worden om een bloedmonster voor bloedgroepbepaling af te nemen voordat transfusie wordt gestart. Indien dit onmogelijk is geweest, dan moet de normale manier van bloedgroepbepaling als onbetrouwbaar worden beschouwd. Als alternatief kan gekozen worden voor bloedgroepbepaling op DNA niveau. Dit onderzoek wordt echter slechts in gespecialiseerde laboratoria uitgevoerd, het kost iets meer tijd (wel mogelijk binnen 1 werkdag) en brengt extra kosten met zich mee.