2 patiënten, 4 erytrocytenconcentraten en 1 VBT

Het bloedtransfusie lab ontvangt met een tussenpoos van ongeveer 25 minuten een aanvraag voor 2 erytrocytenconcentraten (EC) voor patiënt X en een aanvraag voor 2 EC’s voor patiënt Y. Beide patiënten verblijven op dezelfde verpleegafdeling. Het 1^e EC voor patiënt X wordt om 18:45 uitgegeven. Om 20:00 geeft het lab aan de afdeling door dat het EC voor patiënt Y klaar ligt en 20 minuten later wordt ook dit EC opgehaald. De verpleegkundige vergelijkt samen met de analist de gegevens op de patiëntensticker van patiënt Y met de gegevens op het kruisformulier en het bloedbegeleidingsformulier dat aan de bloedzak is bevestigd. Alles wordt in orde bevonden. Terug op de afdeling worden samen met een collega verpleegkundige de laatste controles uitgevoerd en vervolgens wordt het EC aangehangen.

Vroeg in de ochtend als de verpleegkundige al thuis is, vraagt deze zich af of het EC wel aan de juiste patiënt is toegediend. De verpleegkundige belt naar de afdeling en bij controle blijkt inderdaad dat het EC voor patiënt Y aan patiënt X is toegediend.

Bespreking
De patiënten in dit voorval verblijven op dezelfde kamer in bedden naast elkaar en er is ongeveer tegelijkertijd voor beide patiënten transfusie met 2 EC’s aangevraagd. Het is te verwachten dat situaties waarbij ongeveer tegelijkertijd en op dezelfde plaats meerdere patiënten getransfundeerd worden gepaard gaan met meer kans op verwisseling. Dan moet je extra alert zijn. Uit de interne analyse in het ziekenhuis komt naar voren dat weliswaar op het bloedbegeleidingsformulier de verklaring bij “controle aan het bed” is ondertekend door 2 verpleegkundigen maar dat deze controle is uitgevoerd bij de computer en dat hierbij in het systeem de bloedgroep is gecontroleerd. De “bedside” identificatie door 2 verpleegkundigen is niet uitgevoerd, één verpleegkundige is naar de patiënt gegaan en heeft het EC aangehangen. Patiënt X heeft 2 EC’s toegediend gekregen maar toediening aan patiënt Y is verzuimd. Pas de volgende ochtend is dit ontdekt en toen heeft patiënt Y het 2^e EC dat klaarlag op het lab toegediend gekregen en later nog een andere, nieuw gekruiste eenheid.

Toevalligerwijs hebben beide patiënten dezelfde bloedgroep en een negatieve screening op irregulaire antistoffen. De eenheid voor patiënt Y die is toegediend aan patiënt X bleek ook bij de achteraf uitgevoerde kruisproef wel geschikt voor patiënt X. De vertraging bij transfusie voor patiënt Y heeft evenmin nadelige gevolgen voor de patiënt gehad. Maar het is goed om stil te staan bij het feit dat het niet goed uitvoeren van de bedside controle ook ernstige consequenties voor deze 2 patiënten had kunnen opleveren.

Melding aan TRIP:
A. Verkeerd bloedproduct toegediend (voor patiënt X)
B. Overig incident (voor patiënt Y)

 

Reacties s.v.p. opsturen naar a.v.tilborgh@tripnet.nl