Patiënt goed geobserveerd, maar ….

Op een verpleegafdeling liggen 2 patiënten, die beide bloedtransfusie nodig hebben: Patiënt X met bloedgroep O, geboren in 1956, en patiënt Y met bloedgroep A, geboren in 1955. Het bloed voor de patiënten is opgehaald bij het lab en er wordt voor toediening aan de balie gecontroleerd of de transfusieopdracht voor de patiënt, de patiëntgegevens en de van het lab ontvangen zak met elkaar overeenstemmen. Daarna wordt de transfusie bij beide patiënten gestart.

Nadat ongeveer 200 ml van het erytrocytenconcentraat (EC) is ingelopen krijgt patiënt X klachten: koud gevoel, kortademig en er is geringe temp.stijging. Er vindt telefonisch overleg met de arts plaats: transfusie tijdelijk staken en paracetamol (PCM) oraal geven. Even afwachten en bij verbetering het EC herstarten. De klachten houden aan, een uur later wordt opnieuw telefonisch overlegd: 20 mg furosemide i.v. geven. Daarna opnieuw beoordelen en eventueel herstarten transfusie. De klachten verergeren, er is stridor en de controles laten toenemende saturatiedaling, tensiestijging en tachycardie zien. In overleg komt de ANIOS om patiënt te beoordelen en de transfusie wordt definitief gestaakt. Hierna wordt ontdekt dat het (verkeerde) bloedproduct, bestemd voor patiënt Y, gedeeltelijk aan patiënt X is toegediend. Het Spoed Interventie Team (SIT) wordt opgeroepen, de specialist komt en het lab wordt op de hoogte gesteld van de reactie en de verwisseling. Onderzoek naar de transfusiereactie (o.a. herhaling bloedgroepserologie, hemolyseparameters, bloedkweek) en een X-thorax worden aangevraagd. Er is geen overplaatsing naar de IC nodig. In de avond krijgt patiënt X nog O2 ter ondersteuning, enkele uren later kan de O2 toediening worden gestaakt. De volgende dag tonen de hemolyseparameters alweer verbetering, de bloedkweek van patiënt X is negatief gebleven en enkele dagen later is patiënt volledig hersteld van de reactie huiswaarts gegaan. Ongeveer een maand later zijn de hemolyseparameters genormaliseerd en is er een goede Hb-stijging.

	ca.11:00 voor/bij start Tf	ca.13:20 PCM toegediend	ca.14:30 furosemide toegediend	ca.15:30	ca.15:45 melding aan lab	ca.16:50	ca.18:00 start 1L O2	ca.18:50	ca.20:00	ca.21:15	volgende dag
Temp	37,8	38.3	38,5	38,5	38.5	37.9	38	38,3	37.3	37,2
Tensie	88/46	94/73	109/76	132/106	105/65	115/68	107/90	102/52	100/78	99/60
Ademfreq.	13	36	36	36	40	40	30	36	28	16
O2 saturatie	100	100	97	94	94	97	93	99 met O2	95 met O2	99 met O2
Pols	79	98	99	103	97	97	83	90	90	83
Hb	5,7				5,8						5.8
LDH	342				610						446
Bili	25				70						46
Hapto	1,6				0,8
X-thorax					Ongewijzigd thoraxbeeld met cardiomegalie, geen overvulling, geen pleuravocht

Hoe kan dit gebeuren?
De T&S uitgegeven EC’s voor beide patiënten zijn tegelijkertijd op de balie aanwezig. Het is ten tijde van het voorval volgens de ziekenhuisvoorschriften toegestaan om voor meer dan 1 patiënt tegelijk bloed op te halen bij het lab, maximaal 1 bloedproduct per patiënt. Na controle en goed bevinden van transfusieopdracht en bloedproduct voor beide patiënten is het bloedproduct bestemd voor patiënt X per abuis verwisseld met het bloed voor patiënt Y. Daarna is bij beide patiënten verzuimd om aan het bed te checken of de patiëntgegevens op de zak klopten met de gegevens van de patiënt waarbij de zak ging worden aangehangen. De patiënten zijn weliswaar van hetzelfde geslacht en hebben ongeveer dezelfde leeftijd, maar zij liggen niet op dezelfde kamer en naam en geboortedatum zijn totaal verschillend. Er zijn in de melding aan TRIP geen bijzondere omstandigheden aangegeven die een rol kunnen hebben gespeeld bij het niet (correct) uitvoeren van deze essentiële identiteitscontrole. Ook bij ontstaan van symptomen bij patiënt X is geen extra controle op correctheid van het inlopende product uitgevoerd, terwijl dit toch een eerste vereiste is. Het bloedproduct bestemd voor patiënt X, dat ten onrechte volledig aan patiënt Y is toegediend, was toevalligerwijs compatibel en het voorval heeft voor patiënt Y geen verdere consequenties gehad.

TRIP melding:	Acute hemolytische transfusiereactie (patiënt X) met nevencategorie Verkeerd bloedproduct toegediend, subgroep ABO risico
TRIP submelding:	Verkeerd bloedproduct toegediend (patiënt Y), subgroep ABO risico

Bespreking
Er zijn in deze casus een aantal punten om bij stil te staan:

• Het is goed dat de transfusie bij het ontstaan van de eerste milde klachten direct tijdelijk is stopgezet en dat patiënt hierna nauwgezet is geobserveerd.
• Het is opvallend dat er niet direct bij het ontstaan van de symptomen gedacht is aan controleren van de juistheid van het toegediende bloedproduct, een verwisseling of andere fout moet bij een potentiële transfusiereactie immers altijd zo snel mogelijk worden uitgesloten dan wel aangetoond. Patiënt X heeft in deze casus extra risico gelopen omdat een herstart bij verbetering van de symptomen niet denkbeeldig was en omdat instellen van behandeling van hemolyse door een incompatibele transfusie, zoals extra vocht toedienen en geforceerde diurese, niet direct is overwogen.
• Afgaande op de beslissing om PCM toe te dienen is vermoedelijk gedacht aan een niet-hemolytische transfusie reactie (NHR). De diagnose NHR is echter een diagnosis per exclusionem: andere oorzaken moeten middels onderzoek worden uitgesloten voordat deze conclusie mag worden getrokken.
• De temp.stijging is gering, naar verhouding nemen de polsfrequentie en de ademhalingsfrequentie te veel toe, klachten van dyspnoe mogen niet op de voorgrond staan en er is al bij de eerste klachten ook een stijging van met name de diastolische bloeddruk. Volgens TRIP definitie past deze reactie daarom van meet af aan niet in meldcategorie NHR.
• De samenhang van symptomen is belangrijk. Onverwachte variaties in de metingen van de vitale functies moeten als serieus signaal van een transfusiereactie beschouwd worden en er moet tijdig/onverwijld contact opgenomen worden met het lab.
• AHTR kan heel snel heftige symptomen veroorzaken maar kan ook, zoals in deze casus, gepaard gaan met een gematigder beloop. Wat betreft klinische symptomen kan AHTR verwarring geven met Volume overbelasting en andere transfusiereacties zoals Post-transfusie bacteriëmie/sepsis, TRALI of Anafylactische reactie: onderzoek is essentieel.
• Situaties waarin bijvoorbeeld etiketten, bloedbuizen of producten van meer dan 1 patiënt tegelijk op de werkplek aanwezig zijn vormen een risico op verwisseling. Het meldende ziekenhuis heeft naar aanleiding van dit voorval het protocol aangepast: er mag per keer nog slechts voor 1 patiënt bloed worden opgehaald bij het lab.