Verkeerd bloedproduct toegediend = VBT (IBCT = Incorrect Blood Component Transfused)

Alle gevallen waarin de patiënt werd getransfundeerd met een bloedproduct dat niet voldeed aan alle vereisten van een goed product voor de betreffende patiënt, of dat bedoeld was voor een andere patiënt.

Bijna ongeluk

Elke vergissing/fout die, indien onopgemerkt gebleven, had kunnen leiden tot een verkeerde bloedgroepbepaling of tot uitgifte of toediening van een incorrect bloedproduct, en die voor de transfusie is ontdekt.

Niet alleen het beoordelen van transfusiereacties op meldcategorie kan problemen opleveren, ook het plaatsen van een incident in een meldcategorie is soms erg lastig. Hieronder vier korte beschrijvingen van voorvallen die betrekking hebben op bloedaanvragen voor een patiënt die geen indicatie voor transfusie bleek te hebben.

Casus 1

Patiënt X, een man van 75 jaar, heeft met spoed een transfusie nodig wegens een tractus digestivus bloeding (Hb 3.8 mmol/L). Via de afdeling spoedeisende hulp wordt een EC aangevraagd.

Het bloedtransfusielaboratorium ontvangt een aanvraag voor een EC voor patiënt Y. De analist, die de aanvraag voor patiënt Y verwerkt, controleert routinematig het laatst bekende Hb van patiënt Y. Dat blijkt 8.1 mmol/L te zijn.

De analist doet navraag bij de SEH, de afdeling die het EC voor patiënt Y heeft aangevraagd. Dan blijkt dat op de aanvraag een verkeerd etiket werd geplakt. Het EC moest worden aangevraagd voor patiënt X. Door snelle acties van analist en aanvrager ontstaat er slechts een geringe vertraging. De juiste aanvraag wordt op gebruikelijke wijze afgehandeld (normale compatibiliteitsonderzoek uitgevoerd) en patiënt X ontvangt een ABO Rhesus identiek EC.

Over dit voorval wordt een bijna ongeluk melding ingediend bij TRIP. Dat lijkt een goede keus, immers wanneer de fout niet tijdig was ontdekt dan is er een reëel risico dat het voor patiënt Y aangevraagde, geselecteerde en uitgegeven bloedproduct uiteindelijk toch zou zijn toegediend aan patiënt X. Aan de andere kant zou het ook kunnen uitlopen op een onterechte toediening van het bloed aan patiënt Y, in dat geval zou er geen sprake zijn geweest van een VBT. Ook zou bij onontdekt blijven de vertraging in de transfusie voor patiënt X groter zijn geweest. Zou overig incident beter passend zijn als meldcategorie?

Casus 2

Patiënt A, een 75-jarige vrouw, is opgenomen wegens chronische lymfatische leukemie. Tijdens opname krijgt zij bij laag Hb, waarbij zij klachten van algemene malaise heeft, transfusie met EC’s. De controlebepaling van het Hb kan niet goed worden beoordeeld, maar lijkt foutief te hoog te zijn omdat er op dat moment ook sprake is van dehydratie. Voor enkele dagen later is herhaling van de Hb-bepaling afgesproken.

De malaiseklachten van patiënt A blijven bestaan en op een gegeven moment wordt er in de avonduren een leucocytenbepaling voor patiënt A aangevraagd. De volgende dag ontvangt het bloedtransfusielaboratorium een aanvraag voor 4 EC’s voor patiënt A. Bij routinematige controle van het laatst bekende Hb valt het de analist op dat er een leucocytenbepaling is gedaan (leuco’s 3.8), maar dat er nog geen herhaling van de Hb-bepaling heeft plaatsgevonden.

Navraag leert dat per abuis de leucocytenuitslag door de physisian assistent is aangezien voor het Hb.

Het voorval is bij TRIP ingediend als bijna ongeluk. De kans dat er door deze fout een bloedproduct dat bedoeld was voor patiënt A aan een andere patiënt zou worden toegediend lijkt niet erg groot. Zou overig incident beter passend zijn als meldcategorie?

Casus 3

Patiënt A, een vrouw van 70 jaar die bekend is met een aangeboren bloedvataandoening waardoor makkelijk bloedingen optreden, is opgenomen onder verdenking van een bloeding. Na enige tijd wordt door het lab een Hb van 3.4 mmol/L doorgebeld. In reactie hierop worden met spoed 2 EC’s aangevraagd.

Er ontstaat toch twijfel over de juistheid van de Hb uitslag. Het Hb van enkele uren eerder was nog 6.8 mmol/L. Besloten wordt om het Hb opnieuw te bepalen: 6.1 mmol/L. De lage Hb-uitslag van 3.4 blijkt achteraf te berusten op een bloedafname uit de infuusarm. De aanvraag voor 2 EC’s wordt gecanceld.

Het voorval is bij TRIP ingediend als bijna ongeluk, maar is na overleg geregistreerd als overig incident.

Casus 4

Een vrouwelijke patiënt van 70 jaar heeft transfusie nodig wegens een arteriële bloeding. Het Hb is in korte tijd gedaald van 9.5 naar 4.6 mmol/L. Na inlopen van 2 EC’s wordt een Hb bepaling gedaan met bloed dat uit een vinger is afgenomen (aan de kant van de transfusie). Het Hb blijkt 9.4 mmol/L te zijn. De uitslag wordt als onbetrouwbaar beoordeeld en er wordt besloten om nog een 3e EC toe te dienen. Na inlopen van het 3e EC wordt uit de voet van patiënt C nogmaals bloed afgenomen voor Hb-bepaling: 9.5 mmol/L

Achteraf blijkt de eerste bloedafname met Hb uitslag 4.6 eveneens afgenomen te zijn uit de infuusarm. Er wordt geconcludeerd dat transfusie niet nodig was geweest.

Het voorval werd in eerste instantie ingediend als bijna ongeluk. Hiervan kan echter geen sprake zijn omdat de fout pas na toediening van de bloedproducten is ontdekt.

Moet deze melding dan meldcategorie verkeerd bloedproduct toegediend geplaatst worden?

Ook daarvan is natuurlijk geen sprake want de bloedproducten waren correct voor patiënt Z aangevraagd, geselecteerd en uitgegeven. Het waren dus passende bloedproducten, echter de indicatie berustte op een foutief te laag Hb. De melding is geregistreerd in meldcategorie overig incident.