mei 2012

De heer X, een 58 jarige hematologie patiënt, doet mee aan de PREPAReS Studie: Pathogen Reduction Evaluation & Predictive  Analytical Rating Score, een onderzoek naar de de klinische effectiviteit van trombocyten, waarbij pathogeenreductie door middel van riboflavine en UV licht is toegepast. Er liggen 2 eenheden van deze trombocyten in het bloedtransfusielaboratorium. Deze zakken zijn voorzien van de patiëntgegevens van meneer X. Er is echter nog geen opdracht voor transfusie gegeven door de behandelend arts, omdat er op dat moment bij patiënt X verhoogd risico is op trombose ten gevolge van een AT3 deficiëntie. Het is de bedoeling om eerst plasma toe te dienen aan patiënt X en daarna pas de trombo’s.

Een dag later blijkt dat de trombo’s toch al zijn toegediend aan patiënt X, zonder voorafgaande transfusie met plasma.

Hoe kon deze fout ontstaan?

Op het laboratorium is het gebruikelijk om het telefonisch aan een afdeling door te geven wanneer er trombocyten voor een patiënt van die afdeling klaarliggen. Ondanks het feit dat er geen transfusieopdracht in de status van patiënt X stond en er op het laboratorium ook geen aanvraag voor trombocyten noch voor plasma was, heeft de aanwezigheid van de TC’s op naam van patiënt X er toe geleid dat de afdeling werd gebeld en dat een verpleegkundige van de afdeling de TC’s heeft opgehaald en dat deze werden toegediend aan patiënt X.

Een TRIP melding over dit voorval is ingediend in de meldcategorie VBT, volgens de TRIP definitie is er echter sprake van meldcategorie VBT in

“Alle gevallen waarin de patiënt werd getransfundeerd met een bloedproduct dat niet voldeed aan alle vereisten van een goed product voor de betreffende patiënt, of dat bedoeld was voor een andere patiënt”.

Het EC voldeed wel aan de vereisten van een goed product voor patiënt X en was ook voor patiënt X bedoeld, dus in dat opzicht is er geen sprake van een VBT. In overleg met de melder is de meldcategorie gewijzigd naar overig incident.

SHOT heeft voor vergelijkbare incidenten, waarbij een bloedproduct onnodig of te veel van een bepaalde soort bloedproduct is toegediend en/of verzuimd is een bepaalde soort bloedproduct toe te dienen of ernstige vertraging voor toediening is opgetreden, sinds enige tijd de meldcategorie I and U (Inappropriate, unnecessary and under/delayed transfusion).