Het gemak dient de mens ….. (3)
Patiënte A, een jonge vrouw, komt op het lab met drie formulieren voor verschillende bloedonderzoeken in het kader van prenatale screening: Prenatale Screening Infectieziekten en Erytrocytenserologie (PSIE) en Niet-Invasieve Prenatale Test (NIPT). De verloskundige is gevestigd in het ziekenhuis en gebruikt dezelfde etiketten en patiëntnummers. Naam en geboortedatum van de formulieren (3x) worden met elkaar vergeleken en bij de patiënt gecheckt door de medewerker van de afdeling bloedafname. De formulieren moeten alle drie apart worden ingevoerd: de barcode van het etiket met patiëntgegevens wordt gescand en de aangevraagde testen worden handmatig geselecteerd. Met behulp van een query worden hierbij de patiëntgegevens uit het informatie systeem opgehaald en automatisch ingevuld in het digitale formulier op basis van het patiëntnummer. De geopende patiëntgegevens worden gecheckt op naam en geboortedatum en na akkoord bevinden worden vervolgens de benodigde etiketten voor de buizen geprint. De buizen worden door dezelfde medewerker die de formulieren heeft ingevoerd ook afgenomen en voorzien van het bijbehorende etiket.
Enige tijd later wordt op het lab een bloedgroepdiscrepantie geconstateerd: patiënt B, een vrouw uit 1929, wiens definitieve bloedgroep bekend is als ABneg heeft nu bloedgroep Aneg als uitslag. Bij terugkijken blijkt dat deze bloedgroepbepaling is aangevraagd in het kader van 12e weeks zwangerschapsscreening. De achternaam van patiënt B, een 90-jarige dame, is gelijk aan die van patiënte A waarvan het lab op hetzelfde tijdstip een aanvraag en bloedbuis heeft ontvangen voor de NIPT, maar waarvan de overige aanvragen en bloedbuizen van de prenatale screening ontbreken. Voor patiënt B was geen bloedafname voor zwangerschapsscreening nodig en patiënt B is ten tijde van de aanvraag niet in het ziekenhuis opgenomen of op de polikliniek geweest. Blijkbaar is tijdens het invoeren van de formulieren voor patiënt A iets fout gegaan bij het selecteren van de juiste patiëntgegevens in het systeem. Hoe kan dit gebeuren?
| TRIP melding: TRIP submelding: |
Bijna ongeluk, subgroep ABO risico (patiënt B) Overig incident (patiënt A) |
Bespreking
De barcode van het 1e formulier van patiënt A is gescand en daarna is geklikt op de knop “invullen patiëntgegevens”. De ingevulde gegevens van patiënt A zijn nauwgezet gecontroleerd door met behulp van de pijltjestoetsen de velden langs te gaan. Alles is juist bevonden, het 1e formulier is ingediend en het bijbehorende etiket is geprint. Daarna zijn dezelfde stappen doorlopen voor het 2e en het 3e formulier. Bij 2 van de 3 formulieren is hierbij in het laatste veld (patiëntnaam) nogmaals de pijltjestoets voorwaarts gebruikt waardoor het systeem onbedoeld doorsprong naar de (alfabetisch) volgende patiënt in het ZIS. In dit geval ook een vrouw met dezelfde naam maar verder andere gegevens. Dit is niet opgemerkt, deze formulieren zijn per abuis voor patiënt B ingevoerd en de bijbehorende etiketten zijn geprint met de gegevens van patiënt B. Het was bij de gebruikers van het systeem op de afdeling bloedafname en KCL niet bekend dat dit kan gebeuren, de pijltjestoetsen worden door de collega’s niet gebruikt bij checken van de patiëntgegevens.
Nabootsen van deze situatie heeft aan het licht gebracht dat verspringen naar een andere patiënt met gebruik van de pijltjestoetsen zowel met de pijltjestoets voorwaarts (in het laatste veld) als met de pijltjestoetsen omhoog en omlaag optreedt. Het onverwachte effect van de pijltjestoets heeft een grote rol gespeeld in deze casus. Het is onwenselijk dat hierdoor onbewust een andere patiënt kan worden geselecteerd en het wordt beschouwd als de 1e fout in dit voorval. Het leidt enerzijds tot een verhoogd risico op uitvoeren van onderzoek en vastleggen van resultaten onder een verkeerde naam met kans op foutieve besluiten als deze andere patiënt (mogelijk pas in een later stadium) in een zorgtraject zit. Anderzijds heeft het consequenties voor de beoogde en ook geprikte patiënt doordat de testresultaten uitblijven en herhalen van het onderzoek met een nieuwe bloedafname noodzakelijk is.