maart 2010
Voor patiënt X, een 50-jarige vrouw wordt bloed besteld i.v.m. een geplande gynaecologische ingreep. Bloedgroepbepaling en screening op irregulaire antistoffen worden uitgevoerd. De screening levert een positieve uitslag op, vervolgens worden de antistoffen uitgetypeerd: anti-E, anti-Cw en anti-IH.
De analist voert de antistoffen in bij de gegevens van pat X in GLIMS (laboratorium informatie systeem). Vervolgens print hij een bloedtransfusie patiënten etiket (PMR etiket) uit voor pat X. Het valt de analist op dat niet de nieuw gevonden antistoffen (anti-E, anti-Cw en anti-IH) op het etiket vermeld staan, maar dat (foutief) vermeld wordt: anti-A1. Dit komt niet overeen met de antistoffen die door hem werden ingevoerd.
De analist controleert de gegevens van pat X in GLIMS. De originele invoer blijkt verdwenen te zijn en daarvoor in de plaats staat alleen anti-A1 vermeld. De analist neemt direct contact op met de beheerder van het laboratorium informatie systeem. Gelukkig wordt snel ontdekt waardoor het probleem wordt veroorzaakt.
Die ochtend is er een programmeerregel aangepast. Daarbij is een kopieerfout gemaakt, die tot gevolg heeft dat bij het selecteren van een antistof uiteindelijk alleen de bovenste in de rij (in dit geval de anti-A1) wordt opgeslagen. De aanpassing is gedaan voor andere doeleinden dan de antistofregistratie. De beheerder heeft na de aanpassing wel een test uitgevoerd op werking, maar daarbij is alleen de eerste antistof van de lijst (dus de anti-A1) getest. Daardoor is niet ontdekt dat het bij de andere antistoffen misgaat.
Onmiddellijk worden van alle andere patiënten, waarbij gegevens met betrekking tot irregulaire antistoffen na de aanpassing zijn ingevoerd, de vermelde antistoffen gecontroleerd. Er blijken bij meerdere patiënten antistoffen verdwenen te zijn en alleen een anti-A1 vermeld te staan. Gelukkig is bij geen van de betrokken patiënten bloed geselecteerd en er is dus ook geen sprake geweest van toediening van een verkeerd bloedproduct.
Deels door toeval (het uitprinten van een etiket voor een patiënt waarop meerdere irregulaire antistoffen vermeld moesten staan die net waren uitgetypeerd) maar vooral dankzij de oplettendheid van de analist is een gevaarlijke fout snel opgespoord. Hierdoor is de antistofregistratie van alle betrokken patiënten tijdig gecorrigeerd.
Anti-A1 wordt over het algemeen als niet klinisch relevant beschouwd. Het is in veel gevallen een natuurlijk voorkomende antistof die alleen bij lage temperatuur reactief is. Diverse andere irregulaire antistoffen, zoals in deze casus de anti-E, zijn wel degelijk klinisch relevant. Wanneer met aangetoonde antistoffen geen rekening wordt gehouden bij het selecteren van bloed dan kan door dit soort antistoffen een ernstige hemolytische transfusiereactie optreden. Een voor transfusie uitgevoerde kruisproef behoeft in deze gevallen niet altijd positief uit te vallen.
Dit voorval onderstreept het belang van goede samenwerking van informaticabeheer met de gebruikers van een informatiesysteem. Het is goed om stil te staan bij het feit dat ogenschijnlijk simpele aanpassingen verstrekkende gevolgen kunnen hebben. Aan te bevelen is om aanpassingen altijd uit te voeren in een testomgeving, waarbij alle betrokken gebruikersgroepen eerst kunnen controleren of alles nog naar behoren functioneert, voordat de aanpassing wordt doorgevoerd in de gebruiksomgeving.