juni 2017
Casus 1
Een huisarts ontvangt een uitslag van de 12e week zwangerschapsscreening (inclusief bloedgroepbepaling) van patiënte A.A. Dit onderzoek is echter niet voor patiënte A.A. aangevraagd maar voor patiënte B.A. Het blijkt dat op de prikpost per abuis de patiëntgegevens van haar tweelingzus zijn gebruikt bij het verwerken van de aanvraag.
Casus 2
De SEH informeert bij het lab naar de uitslagen van patiënte Z. Er is echter geen aanvraag ontvangen voor bloedonderzoek (inclusief bloedgroepbepaling) van mevrouw Z. Even later wordt op het lab een bloedgroepdiscrepantie geconstateerd bij de bloedgroepbepaling voor de heer Z. Er blijken twee patiënten Z op de SEH te verblijven, per abuis is de aanvraag voor mevrouw gedaan met de patiëntgegevens van meneer.
Casus 3
Het lab heeft een aanvraag voor bloedgroepbepaling/screening en 3 erytrocytenconcentraten (EC’s) voor mevrouw X-A ontvangen. De bloedgroep wordt 2x bepaald en definitief vastgelegd en de bloedproducten worden gereserveerd voor patiënt X-A. Daarna wordt op de afdeling ontdekt dat bij opname de patiëntgegevens van een andere patiënt zijn geselecteerd: de naam van de echtgenoot is hetzelfde maar mevrouw heeft een andere meisjesnaam (X-B) en een andere geboortedatum.
Casus 4
Mevrouw B-S wordt met een heupfractuur opgenomen via de SEH. Bij inschrijving in het ziekenhuisinformatiesysteem worden echter per abuis de gegevens van mevrouw S-X geselecteerd. De mansnaam van pt S-X is vrijwel hetzelfde als de meisjesnaam van patiënt B-S en de geboortedatum van beide vrouwen is hetzelfde. Bij bloedprikken voor de 2e bloedgroepbepaling valt het patiënte niet op dat haar meisjesnaam wordt genoemd, pas in de loop van de volgende dag wordt de fout opgemerkt en rechtgezet.
Casus 5
Een vrouwelijke patiënt wordt in shock wordt opgenomen via de SEH. Wegens de spoedeisende situatie krijgt zij Oneg ongekruiste EC’s toegediend. Tevoren is bloed afgenomen voor bloedgroepbepaling en screening. Het patiënt identificatie nummer (PIN) wordt teruggezocht met behulp van de naam van haar echtgenoot en geboortedatum. Deze patiënte is al op het lab bekend met bloedgroep Apos. De nieuwe bloedgroepbepaling levert echter een discrepantie op met de historisch bekende bloedgroep (Oneg i.p.v. Apos). Het geselecteerde PIN blijkt van een andere patiënte te zijn met dezelfde mansnaam en geboortedatum maar een andere meisjesnaam.
Meldingen aan TRIP: Bijna ongeluk, aard incident: identificatie fout
Bespreking:
Deze voorvallen illustreren het belang van goede verificatie of de in het computersysteem geselecteerde patiëntgegevens dan wel de gegevens op de patiënt stickers daadwerkelijk de gegevens zijn van de beoogde patiënt. Risico op verwisseling van gegevens van patiënten met (vrijwel) dezelfde naam kan in diverse situaties ontstaan. Door correcte controle van (meisjes)achternaam, geboortedatum en geslacht zou in vier van de vijf bovenstaande casus de fout worden vermeden. Bij meerlingen is het lastiger om de juiste gegevens te selecteren en extra gegevens zoals voorletter en woonadres kunnen dan ook hetzelfde zijn. In de meeste ziekenhuis informatie systemen is een waarschuwing ingebouwd wanneer een patiënt tot een meerling behoort.
Reacties s.v.p. opsturen naar a.v.tilborgh@tripnet.nl