Patiënt A, een 80 jarige man, is opgenomen voor een grote vaatoperatie. Bij opname is zijn Hb 7.2 mmol/L, het LDH is licht verhoogd: 298 U/L. De patiënt heeft bloedgroep A neg en is bekend met irregulaire antistoffen anti-K, -Jkb, -Fya en -Kpa. Bij de pre-operatieve screening op irregulaire antistoffen worden nog twee nieuwe antistoffen geconstateerd: anti-Doa en anti-Lua. Door de combinatie van irregulaire antistoffen zijn er op dat moment geen compatibele ery’s beschikbaar.

Waarom is deze combinatie van antistoffen zo lastig?

Claudia Folman van Sanquin vertelt hierover:

Bekend is dat ongeveer 2% van de donors negatief is voor de antigenen K, Fy(a), Jk(b), Kp(a), Lu(a) en Do(a). Inclusief rhesusfenotypering wordt dit getal nog kleiner (NB patiënt A is Rhesus D negatief). De antistoffen tegen K, Kp(a) en Lu(a) zijn het minst lastig aangezien deze antigenen met een lage frequentie in de Nederlandse donorpopulatie voorkomen. De nieuw gevonden anti-Do(a) maakt het selecteren van compatibel bloed het moeilijkst. Het antigeen Do(a) komt bij Nederlandse donors frequent voor (de frequentie van Do(a) in de Kaukasische populatie is ongeveer 67%). Antistoffen tegen de Dombrock (Do) bloedgroep worden niet vaak gevormd, echter als er antistoffen tegen Do(a) of Do(b) gevormd worden dan is dit altijd in combinatie met andere antistoffen. Wat het vinden van compatibel bloed hier extra complex maakt is dat maar zeer weinig donors getypeerd zijn voor de Do bloedgroep. Er is geen commercieel testreagens voor de Do bloedgroep beschikbaar om donors mee te typeren. Gelukkig is er bij Sanquin wel een Do genotyperingsassay beschikbaar waarmee inmiddels een aantal donors getypeerd zijn. Zodra een patiënt geïdentificeerd wordt met multipele antistoffen waaronder een anti-Do(a) of anti-Do(b) worden de donors die compatibel zijn voor de antigenen waartegen de overige antistoffen gericht zijn, genetisch getypeerd voor de Do bloedgroep zodat bij een transfusievraag gericht donors opgeroepen kunnen worden. In spoedsituaties is het van belang dat er overleg is met Sanquin om na te gaan wat de mogelijkheden op dat moment zijn.

Vroeg in de nacht ontstaat er een spoedsituatie (AAAA) en heeft patiënt A tijdens OK transfusie nodig (Hb 3.7 mmol/L). Er zijn nog geen optimaal compatibele ery’s voor patiënt A op voorraad in het transfusielaboratorium. Er wordt besloten tot een transfusie at risk en in overleg met de bloedbank worden de meest passende bloedproducten geselecteerd. Wegens groot bloedverlies krijgt patiënt A tijdens de operatie 6 EC’s en autoloog bloed (cell saver) en daarnaast ook nog plasma en trombocyten.

Post-operatief wordt patiënt A in stabiele toestand op de intensive care opgenomen, tensie 120/70 mm Hg, temp 36.8 °C, Hb 6.0 mmol/L, LDH 229 U/L, bili-totaal 34 umol/L, hapto 0.11 g/L (6:27 uur). Enkele uren later krijgt patiënt A een tensiedaling: 80/60, tegelijkertijd wordt daling van het Hb naar 5.4 → 4.4 mmol/L geconstateerd. Het verloop van de lab.waarden (10:31 en 16:07 uur) past bij een lichte mate van hemolyse:  LDH 358 → 421; bili 51 → 23; hapto daalt tot <0.1. Inmiddels zijn de compatibele EC’s, die voor de geplande vaatoperatie besteld waren voor patiënt A, beschikbaar. Er worden 3 zakjes getransfundeerd. Later gedurende de opname krijgt patiënt A nog 3 EC’s, zijn Hb blijft hiermee op waarden tussen 5 en 6 mmol/L. Er ontstaat nierinsufficiëntie waarvoor patiënt kortdurend dialysebehandeling nodig heeft. Uiteindelijk herstelt patiënt A volledig.

Geconcludeerd wordt dat er in de lab.waarden aanwijzingen zijn voor acute hemolyse. Er worden twee meldingen gedaan aan TRIP:

• Nieuwe antistofvorming, imputabiliteit zeker, ernstgraad 0
• AHTR, imputabiliteit mogelijk, ernstgraad 2

Dit is een voorbeeld van een calculated risk situatie / at risk transfusie waarbij de patiënt een risico loopt op gevolgen door aanwezigheid van een irregulaire antistof. Doordat patiënt A daadwerkelijk een reactie vertoonde leidde de situatie tot het indienen van een TRIP melding. Het is belangrijk dat dergelijke reacties worden gemeld. Jaarlijks worden er bij TRIP ook één of enkele calculated risk transfusies in de meldcategorie verkeerd bloedproduct toegediend (VBT) ingediend. Er is echter geen goed beeld van de frequentie waarmee dergelijke calculated risk of at risk transfusies gegeven moeten worden.

Weet u hoe vaak in het afgelopen jaar in uw ziekenhuis transfusies met calculated risk of at risk nodig zijn geweest?