juni 2012

Patiënt X, een 75 jarige vrouw met een ernstige rectale bloeding wordt vanuit een perifeer ziekenhuis overgeplaatst naar een naburig groot ziekenhuis om behandeld te worden door een MDL specialist. In het 1e ziekenhuis is al bloed besteld voor patiënt X omdat er een forse Hb-daling is vastgesteld. Een eenheid erytrocyten, die nog niet is aangehangen, wordt met patiënt X meegegeven op transport naar het 2e ziekenhuis.

In het 2e ziekenhuis wordt het niet noodzakelijk geacht om de eenheid direct bij aankomst te transfunderen. Patiënt X wordt op een verpleegafdeling opgenomen en volgens protocol verder behandeld.

Drie weken later wordt bij het bloedtransfusielaboratorium van het 2e ziekenhuis een zak erytrocyten ingeleverd door een verpleegkundige van de afdeling waar patiënt X is verpleegd. Het blijkt de eenheid te zijn die met patiënt X was meegekomen vanuit het 1e ziekenhuis. De eenheid wordt direct onbruikbaar verklaard en afgevoerd. Bij navragen blijkt dat het transfusielaboratorium van ziekenhuis 1 de eenheid als getransfundeerd aan patiënt X geboekt heeft staan, het is daar niet bekend dat de eenheid werd meegegeven naar ziekenhuis 2.

Hoe kon deze fout ontstaan?

In het 1e ziekenhuis werd, zonder dat het transfusielab daarvan op de hoogte was, een zak ery’s die nog niet was aangehangen met patiënt X meegegeven. De eenheid was zonder enige vorm van koeling/isolatie meegegeven. Tijdens het transport was transfusie van deze zak niet gestart en ook bij aankomst van patiënt X in het 2e ziekenhuis was er geen acute transfusie noodzakelijk. Volgens protocol had deze eenheid vervolgens direct naar het bloedtransfusielaboratorium van ziekenhuis 2 moeten worden gebracht, dit werd echter verzuimd.

De zak ery’s heeft, met alle risico’s van dien, drie weken in de afdelingskoelkast op de verpleegafdeling gelegen, hetgeen volgens de CBO richtlijn en het ZH protocol niet toegestaan is. Eén van de risico’s in dit soort situaties is toediening van het product op een moment dat dit op basis van de bewaarcondities niet meer is toegestaan. In de CBO richtlijn 2011 (waarbij voor het bewaren bedoeld wordt een gevalideerde bloedbewaarkoelkast en geen huishoudkoelkast) staat daarover onder andere het volgende:

Het standaard erytrocytenproduct:

Dient te worden bewaard bij een temperatuur tussen de 2ºC en 6ºC. De temperatuur mag tijdens opslag en transport nooit onder de 1ºC komen.
Mag voor toediening aan de patiënt niet langer dan circa een half uur buiten de koelkast gehouden worden.
Mag niet opnieuw worden opgeslagen en moet binnen 6 uur worden toegediend of anders worden vernietigd, indien na bewaren boven 10°C is opgewarmd.
Waarvan de temperatuur de 25ºC is overschreden dient te worden vernietigd.

Ook de geldigheid van het bijbehorende transfusieonderzoek zal na enige tijd verlopen. Na voorafgaande transfusie geldt dat de tijd tussen antistofscreening en bloedtransfusie maximaal 72 uur mag zijn. Een derde probleem dat zich in dit geval had kunnen voordoen betreft de traceerbaarheid. Wanneer na enige tijd een look-back situatie betreffende dit product was ontstaan dan stond patiënt X ten onrechte als ontvanger te boek in ziekenhuis 1. Dat had kunnen leiden tot nodeloos onderzoek en in het ergste geval zelfs nodeloos preventieve behandeling voor patiënt X.

Het meegeven van bloed bij overplaatsing van een patiënt is in het 1e ZH niet protocollair vastgelegd, maar wordt wel toegestaan. In het Besluit kwaliteitseisen ziekenhuisbloedbanken (Stb. 2005, 33) staan de volgende eisen:

Er dient een systeem te zijn om de bloedproducten te kunnen traceren van donor tot patiënt en omgekeerd. Het systeem moet elke unieke donatie en elk uniek bloedbestanddeel ondubbelzinnig identificeren conform de voorschriften in de desbetreffende EU-richtlijnen, ook indien het bloedproduct afkomstig is van een land buiten de EU.
De gegevens, die nodig zijn voor volledige traceerbaarheid, dienen 30 jaar te worden bewaard.

Tevens moet worden stilgestaan bij het feit dat de zinvolheid van meegeven van een zak bloed die nog niet is aangehangen goed moet worden afgewogen. Immers de kans dat deze zak bloed tijdens een standaard transport zal worden aangehangen is nihil. Slechts onder bijzondere voorwaarden zal toediening van bloed mogelijk zijn. Bij voorbeeld al vanwege het niet kunnen voldoen aan de eisen voor identificatie met twee verpleegkundigen voor aanhangen van het product. Volgens de CBO richtlijn 2011 geldt immers:

De verpleegkundige dient voorafgaand aan iedere transfusie te controleren of het product voor transfusie overeenstemt met de gegevens die op de aanvraag zijn vermeld en of er bij visuele inspectie geen afwijkingen worden gezien (zoals beschadigingen, ongewone verkleuring of troebeling, de aanwezigheid van grote stolsels). Bij geconstateerde afwijkingen wordt het transfusieproduct niet getransfundeerd.
Aan het bed van de patiënt dient voor toediening deze controle nogmaals uitgevoerd te worden door degene die de transfusie aansluit samen met een ander persoon. Dit laatste dient tegelijk met de patiëntidentificatie plaats te vinden waarbij nogmaals wordt geparafeerd, tenzij de identificatiecontroles worden uitgevoerd middels het scannen van barcodes.

Het met een patiënt meegeven van bloedproducten zal in veel gevallen tot gevolg hebben dat het bloed nodeloos verloren gaat. Tevens levert het een verhoogde kans op problemen betreffende de traceerbaarheid op. Zijn behandelaars en andere bij de directe patiëntenzorg betrokken medewerkers zich hiervan voldoende bewust? Hoe is dit in uw ziekenhuis geregeld?