juni 2009

Van een 75-jarige mannelijke patiënt, dhr.X, die met een bloeding op de IC is opgenomen wordt om 6:00 uur bloed geprikt voor een Hb-bepaling. Het Hb blijkt 4,9 mmol/l te zijn. Patiënt behoort tot een risicogroep voor laag Hb en er worden 2 EC’s aangevraagd.

Het laboratorium ontvangt van de IC een aanvraag voor 2 EC’s voor een vrouwelijke patiënt, mw.X.

Bij het verwerken van deze aanvraag om 7:30 uur valt het de analist op dat patiënt X een ander geslacht en andere geboortedatum heeft dan de IC patiënt X waarvan om 6:00 uur Hb 4,9 is bepaald. Bovendien blijkt mw.X op dat moment te verblijven op een afdeling interne geneeskunde en niet op de IC.

De gegevens van mw.X waren vermoedelijk nog op de IC aanwezig omdat zij daar eerder ter observatie had gelegen.

Gelukkig werd de fout tijdig ontdekt en is er ook niet al te veel tijd verloren gegaan voordat het bloed alsnog voor de juiste patiënt kon worden klaargemaakt.

***

Er wordt bloed aangevraagd voor een vrouwelijke patiënt, mw.A, uit 1940. Voor de pre-transfusie screening wordt een buisje bloed afgenomen bij mw.A. In het ZIS (ziekenhuis informatie systeem) worden de gegevens van mw.B-A geboren in 1943 geselecteerd. Op het aanvraagformulier en op de bloedbuis wordt een sticker met de gegevens van mw.B-A geplakt.

In het verleden is van beide patiënten de bloedgroep definitief (2x) bepaald als 0pos.

Het erytrocytenconcentraat wordt geselecteerd, uitgegeven en opgehaald voor mw.B-A.

Bij de laatste controle voor toediening aan het bed van patiënt A blijkt dat haar geboortedatum (1940) niet klopt met de geboortedatum (1943) die op de patiëntensticker op het bloedproduct vermeld wordt. Het bloedproduct wordt niet toegediend maar gaat retour naar het bloedtransfusielaboratorium.

Van mw.A wordt opnieuw een buisje bloed afgenomen en deze keer voorzien van de juiste patiëntgegevens. Alle onderzoek en andere handelingen moeten opnieuw worden uitgevoerd. Gelukkig heeft deze vertraging geen nadelige gevolgen voor mw.A. gehad.

Ook moeten alle gegevens die per abuis onder naam van mw.B-A terecht zijn gekomen weer uit het ZIS verwijderd worden.

***

Dit keer is gekozen voor twee meldingen waarbij de eerste fout is gemaakt bij het doen van de aanvraag voor bloed. Een deel van dit soort verwisselingen zal worden ontdekt door het vinden van een bloedgroepdiscrepantie wanneer beide patiënten een verschillende AB0 Rh bloedgroep hebben. Dan blijft het voorval beperkt tot de categorie “bijna ongeluk”.

Wanneer beide patiënten dezelfde bloedgroep hebben dan komt de vergissing zo niet aan het licht. Vervolgens is het probleem dat er niet naar de bloedgroephistorie en eventueel eerder aangetoonde irregulaire antistoffen van de ontvangende patiënt gekeken is. Hierdoor zouden problemen met irregulaire antistoffen kunnen optreden als de controle aan het bed faalt en het bloed toch wordt toegediend.

Het grootste risico ontstaat echter wanneer een dergelijke fout in de aanvraag wordt gemaakt terwijl er nog een geldige screening voor de patiënt wiens gegevens per abuis op de aanvraag worden gebruikt aanwezig is. Indien dan de laatste controle aan het bed faalt bestaat de kans dat de ontvangende patiënt bloed van een verkeerde AB0 bloedgroep toegediend krijgt als er alleen een electronische kruisproef is uitgevoerd.