juli 2016

Het bloedtransfusielaboratorium wordt gebeld door de afdeling hematologie over een aanvraag voor erytrocytenconcentraten (EC) voor een 80-jarige patiënt die nog niet eerder transfusie heeft gehad. Bij acute transfusies is het in het meldende ziekenhuis gebruikelijk dat er telefonisch overleg is met het lab. De analist noteert en bewaart hierbij de gegevens die nodig zijn voor het verwerken van de aanvraag. De bloedgroep van patiënt is bekend: Apos en de irregulaire antistofscreening is negatief. Er worden 2 Apos EC’s voor patiënt klaargemaakt.

Nadat het eerste EC is toegediend komt het aanvraagformulier van de afdeling voor de bloedproducten voor deze patiënt bij het lab binnen. Op dit aanvraagformulier staat vermeld dat het een MDS patiënt betreft, bij de telefonische aanvraag is deze bijzonderheid niet doorgegeven. Hierdoor is verzuimd om uittypering van rhesus en Kell bloedgroep van patiënt te verrichten en zijn er ten onrechte random Apos EC’s geselecteerd.

De antigeentypering wordt met het nog aanwezige buisje bloed van voor de transfusie alsnog uitgevoerd en blijkt Ccee K+ te zijn. Het toegediende EC is positief voor antigeen E.

Zes dagen later wordt de irregulaire antistofscreening van patiënt positief bevonden en kan er anti-E aangetoond worden.

Het voorval en de reactie zijn aan TRIP gemeld:

Verkeerd bloedproduct toegediend, nevencategorie nieuwe antistofvorming, graad 0, imputabiliteit zeker

Bespreking:

Voor een aantal doelgroepen is er een speciaal beleid ter preventie van nieuwe antistofvorming bij bloedtransfusie. Bij (telefonische) aanvraag voor bloedproducten is het belangrijk dat het goed wordt gecommuniceerd en genoteerd indien een patiënt tot een doelgroep behoort. In het geval van deze melder is naar aanleiding van dit voorval het registratie formulier “telefonische aanvraag” aangepast en wordt door de analisten uitgevraagd of er sprake is van een van de doelgroepen. Uittypering moet bij voorkeur plaatsvinden voordat er een transfusie is gegeven. Donorerytrocyten overleven maximaal ongeveer 3 maanden in de bloedbaan van de ontvanger. Binnen die periode zal de aanwezigheid van donorerytrocyten de bloedgroepbepaling kunnen beïnvloeden. Vooralsnog is na recente transfusie slechts met typering op DNA niveau een betrouwbare uitslag van de bloedgroep en uittypering van een patiënt te verkrijgen.

Het is niet mogelijk om een EC te selecteren dat voldoet aan alle vereisten van een goed bloedproduct voor deze patiënt wanneer er geen rekening wordt gehouden met de diagnose en wordt verzuimd de antigeentypering van patiënt uit te voeren. Ongeacht welke fenotypering de patiënt achteraf blijkt te hebben valt een dergelijk voorval in meldcategorie Verkeerd bloedproduct toegediend.