Voor de heer A, een 70-jarige oncologie patiënt, is bloedtransfusie op de afdeling dagbehandeling afgesproken. De aanvraag voor bloedproducten is digitaal ingediend. De dag voor transfusie regelt de secretaresse van de dagbehandeling dat er een barcode-etiket voor het polsbandje en een aantal barcode stickers voor de patiënt klaarliggen. Als de patiënt arriveert, moeten zijn gegevens (patiëntnummer) in het ziekenhuiscomputersysteem worden gekoppeld aan de afdeling waar hij verblijft (dagbehandeling). Met een barcode sticker van de patiënt kan onder andere bloed opgehaald worden bij het transfusielaboratorium, controle van patiëntgegevens en de gegevens op het bloedproduct vindt in dit ziekenhuis plaats middels scannen van de barcode.

De verpleegkundige gaat het bloed ophalen. Bij uitgifte blijkt dat het patiëntnummer van patiënt A nog niet gekoppeld is aan de afdeling. Hierdoor zijn de opnamegegevens van patiënt A nog niet beschikbaar in het laboratoriumcomputersysteem. Er staat wel bloed klaar voor een patiënt met dezelfde achternaam. De uitgifte en controle kunnen niet digitaal plaatsvinden waardoor handmatig moet worden uitgegeven (er is ook geen bloedzak formulier aanwezig). Daarbij wordt het EC dat bestemd is voor patiënt B, die dezelfde achternaam heeft als patiënt A, uitgegeven voor patiënt A.

Voor het starten van de transfusie wordt een laatste identiteitscontrole van patiënt en de zak erytrocyten uitgevoerd m.b.v. Cybertrack. Met de handscanner wordt het polsbandje van patiënt A en de barcode op de zak gescand. De transfusie wordt door het systeem geblokkeerd omdat er een discrepantie in de gescande gegevens is: patiënt en bloedzak zijn niet aan elkaar gekoppeld. Bovendien heeft patiënt A bloedgroep O pos en het EC is A pos.

Hoe kon deze fout ontstaan?

Op het transfusielaboratorium lagen EC’s klaar voor patiënt B met dezelfde achternaam, echter wel met een ander patiëntnummer en een andere geboortedatum. Bij uitgifte bleek het digitale controlesysteem niet bruikbaar omdat de patiëntgegevens nog niet aan de afdeling waren gekoppeld. Vervolgens werd bij de handmatige uitgifte van het EC niet goed gecontroleerd op patiëntnummer en geboortedatum waardoor een EC dat bedoeld was voor patiënt B aan de verpleegkundige van de dagbehandeling werd meegegeven voor patiënt A.

Hoe werd een gevaarlijke fout toch tijdig ontdekt?

De controle bij aanhangen van het bloed werd digitaal uitgevoerd m.b.v. Cybertrack. Hierbij werd de discrepantie door het systeem gedetecteerd, waardoor toediening van A pos erytrocyten aan een O pos ontvanger kon worden voorkomen.

Dit voorval onderstreept het belang van correcte identiteitscontroles en het nut van een digitaal hulmiddel, maar vooral ook het belang van correct gebruik van de ICT hulpmiddelen. In dit geval dus: correcte identiteitscontrole bij opname, bevestigen polsbandje met barcode en aanmelden patiënt in het computersysteem. Wanneer de patiëntgegevens direct bij aankomst van de patiënt in het ziekenhuis/op de afdeling waren geactiveerd dan zou dit probleem bij de uitgifte van het bloed niet zijn ontstaan.