Juli 2008
Patiënt X, 62 jaar, ondergaat in voorjaar 2008 een operatie voor het plaatsen van een totale heupprothese, waarna een drain met bloedopvangsysteem wordt aangebracht.
Na korte tijd valt de opvangzak spontaan van het systeem. Gelukkig wordt dit onmiddellijk opgemerkt en er kan direct een nieuwe opvangzak aangesloten worden. Het opgevangen materiaal in de eerste zak is hierdoor echter ongeschikt geworden voor toediening, helaas is onbekend hoeveel er verloren is gegaan. In de tweede zak is na 1 uur al 200 ml verzameld.
Een dag na de operatie wordt een Hb van 6,0 mmol/l bepaald, het pre-operatief bepaalde Hb bedroeg 8,1 mmol/l. Na een normale opnameduur kan de patiënt het ziekenhuis verlaten.
Bij het aankoppelen van de opvangzak aan het systeem is vermoedelijk de bloedopvangzak onvoldoende goed aangedrukt op het aansluitpunt.
In dit geval had de patiënt zonodig een allogene transfusie kunnen ontvangen. Maar ditzelfde probleem kan zich voordoen bij iemand die vanwege geloofsovertuiging of andere omstandigheden geen allogeen bloed wil of kan krijgen.
Is het een uitzondering of herkent u dit probleem uit eigen ervaring? TRIP ontvangt graag uw meldingen! Om beter inzicht te krijgen in problemen, zowel incidenten als transfusiereacties, die zich voordoen bij bloedbesparende technieken zoekt TRIP nog vier ziekenhuizen die van juli 2008 tot en met december 2009 hiervan een aandachtsgebied willen maken. Voor meer informatie en aanmelding kunt u contact opnemen met Pauline Zijlker.
Zie ook het protocol voor de pilot bloedbesparende technieken .