januari 2012
Bij het controleren van de transfusie-overzichten door de hemovigilantiemedewerker van een ziekenhuis valt op dat een chirurgische patiënt een erytrocytenconcentraat heeft gekregen bij een Hb van 8,3 mmol/L; het Hb na transfusie bedroeg 9,0 mmol/L. De hemovigilantiemedewerker doet in geval van transfusie bij een Hb-waarde boven 6,0 altijd navraag naar de reden van transfusie.
De transfusie blijkt aangevraagd te zijn door een physician assistant. Bij navraag naar de reden van transfusie bij het hoge Hb geeft de physician assistant aan dat zij een Hb van 4,2 gezien had. Nu blijkt dat het erytrocytengetal van 4,2 per abuis is aangezien voor het Hb. Deze fout kon ontstaan door een recente aanpassing van het elektronisch patiëntendossier. Door ruimtegebrek op de pagina is deze zo ingesteld dat bij het scrollen de bepalingsnamen en de normaalwaarden van het scherm verdwijnen.
Naar aanleiding van dit incident is besloten om deze pagina in het EPD voorlopig te blokkeren, omdat de gekozen weergave gemakkelijk aanleiding zou kunnen zijn tot fouten. Het voorschrijven en toedienen van een bloedtransfusie is een voorbehouden handeling. De physician assistant was echter in de veronderstelling dat zij wel een transfusie voor mocht schrijven.
Er is een melding aan TRIP gedaan van een overig incident, waarbij een patiënt door een beoordelingsfout een onnodige transfusie heeft ontvangen.
Deze melding leert dat aanpassingen van de informatietechnologie niet altijd een verbetering zijn en dat de voor- en nadelen van een aanpassing zorgvuldig overwogen moeten worden.
Per 1 januari 2012 is geldt een nieuwe Algemene Maatregel van Bestuur (Staatsblad 2011, 658, 659) met tijdelijke (gedurende 5 jaar) regels inzake de opleiding, deskundigheid en tijdelijke zelfstandige bevoegdheid tot het verrichten van voorbehouden handelingen van de physician assistant. Hiermee wordt geregeld dat een physician assistant een aantal voorbehouden handelingen, waaronder het voorschrijven van medicatie, zelfstandig mag verrichten. Het voorschrijven van een bloedtransfusie wordt niet met name genoemd, maar het besluit biedt ruimte om deze handeling daar ook onder te laten vallen. Hoe zijn in uw ziekenhuis de bevoegdheden van de physician assistant geregeld? Hoe is de scholing van de physician assistant ten aanzien van bloedtransfusie geregeld?