Een tachtigjarige vrouwelijke patiënt heeft een operatie ter behandeling van een femurfractuur ondergaan. Bij terugkeer op de verpleegafdeling heeft zij het koud en worden twee kruiken en extra dekens gegeven. In verband met bloedverlies bij de operatie moet patiënte bij terugkeer op de verpleegafdeling ook een erytrocytentransfusie krijgen. Bij start van de transfusie om 14:00 uur is haar temperatuur 35°C.
Na 1½ uur wordt een temperatuurstijging (>1<2°C) geconstateerd. De transfusie wordt tijdelijk stopgezet en de verpleegkundige overlegt met de behandelend arts. Er wordt contact opgenomen met het bloedtransfusielaboratorium in verband met deze reactie. Na overleg met de klinisch chemicus wordt de transfusie met lage inloopsnelheid voortgezet en wordt er geen transfusiereactie onderzoek ingezet. Als de zak volledig ingelopen is, om 18:00 uur, blijkt de temperatuur van patiënte gestegen tot 36.9°C.
Combinatie van deze twee interventies maakt dat niet meer te beoordelen is of de temperatuurstijging veroorzaakt wordt door het verwarmen van de patiënt (de gewenste reactie) of door een ongewenste reactie op de transfusie. Dit zou kunnen leiden tot onnodig staken van een transfusie maar ook het niet tijdig onderkennen van een potentieel ernstige transfusiereactie zou een gevolg kunnen zijn. Er is geoordeeld dat het in deze niet-spoed situatie wenselijk was geweest om de transfusie uit te stellen tot nadat de patiënt was opgewarmd. Verpleegkundigen kunnen een belangrijke rol spelen in het bewaken van de transfusieveiligheid door situaties waarin goede controle van de vitale parameters in het geding komt te signaleren en waar mogelijk te vermijden.
Het voorval is geregistreerd als overig incident.