februari 2012
Het bloedtransfusielaboratorium ontvangt een aanvraag voor erytrocytenconcentraat voor patiënt Z, 70 jaar, net opgenomen op de afdeling thoraxchirurgie. Volgens ziekenhuis protocol wordt eerst bloedgroepbepaling en screening op irregulaire antistoffen verricht. De bloedgroep blijkt 0 pos te zijn, er worden geen irregulaire antistoffen gevonden. Het is echter op het lab bekend dat in het verleden in een ander ziekenhuis bij patiënt Z anti-E is aangetoond.
De transfusiegegevens van patiënt Z uit het andere ziekenhuis zijn nog niet gekoppeld aan de persoonsgegevens van patiënt Z omdat het BSN nog ontbreekt. De analist die de bepalingen heeft gedaan maakt een notitie voor de vakspecialist zodat de anti-E de volgende dag kan worden toegevoegd aan de transfusiehistorie van patiënt Z.
Vervolgens wordt voor patiënt Z de bestelling van 2 EC’s voor de operatie van de volgende dag verder afgehandeld. De kruisproeven met de geselecteerde EC’s zijn negatief. De volgende ochtend vroeg worden alle bloedproducten klaargelegd in de bloedbewaarkast van het bloedtransfusielab op de Thorax-OK voor een eventuele transfusie tijdens OK.
De volgende dag wordt de anti-E toegevoegd aan de transfusiegegevens van patiënt Z. Hierbij blijkt dat er de vorige dag ten onrechte geen E neg EC’s zijn geselecteerd. Op het moment dat de fout wordt ontdekt is één EC al opgehaald uit de koelkast en aan de patiënt toegediend, deze EC blijkt E pos te zijn.
De behandelend arts is door de klinisch chemicus ingelicht om de patiënt extra te observeren. Er zijn geen lichamelijke klachten zoals KR, temp.stijging of tensiedaling gemeld. Ook zijn geen duidelijke klinische verschijnselen van (acute) hemolyse, zoals hemoglobinurie of icterus waargenomen. In de periode na de transfusie wordt wel een lichte toename van het LDH gezien, hetgeen een aanwijzing kan zijn voor enige hemolyse. Het Hb vertoont na een aanvankelijke stijging weer een daling tot onder het uitgangsniveau, maar er waren geen verdere transfusies nodig (zie tabel 1). Patiënt Z heeft na de gebruikelijke opnameduur het ziekenhuis in goede conditie kunnen verlaten.
Tabel 1
| Voor Tf | 3 uur na Tf | ca. 8 uur na Tf | 1 – 2 dgn na Tf | 5 – 8 dgn na Tf | |
| LDH | 217 | 249 | 312 | 291 | |
| Bili-T | <17 | ||||
| Hb | 5,3 | 6,0 | 6,5 | 5,8 => 5,7 | 5,0 => 5,7 |
Hoe kon deze fout ontstaan?
De analist heeft er geen rekening mee gehouden dat door het nog ontbreken van de koppeling van de gegevens in het LIS er niet automatisch werd geselecteerd op E neg EC’s. Het meldende ziekenhuis, maar ook het andere is nog niet aangesloten bij TRIX, dus er kwam ook geen mededeling dat er in TRIX een match op naam en geboortedatum van patiënt Z was gevonden. Afgezien van de aanwezigheid van een klinische belangrijke alloantistof behoort patiënt Z niet tot een andere doelgroep voor selectie van ery’s die rhesusfenotype en K compatibel zijn.
De melding is geregistreerd in meldcategorie Verkeerd bloedproduct toegediend (VBT) met irregulaire antistof risico. Voor de aard incident is beoordelingsfout gekozen. Als nevencategorie Vertraagde hemolytische transfusiereactie (VHTR), ernstgraad 0 en imputabiliteit zeker. De ernstgraad is de beoordeling van de ernst van de hemolytische reactie.
Dit voorval illustreert het gevaar dat kleeft aan het hebben van veel automatische veiligheidsmaatregelen. Door een ogenblik van onnadenkendheid en te veel vertrouwen op de ingebouwde ICT oplossingen kan in een situatie die afwijkt van een standaardscenario gemakkelijk een potentieel gevaarlijke fout gemaakt worden.
*****