februari 2010
Voor een 67-jarige cardiologie patiënt met hematemesis is een EC besteld. De eenheid wordt volgens protocol opgehaald en gecontroleerd op de verpleegafdeling. Om 16:30 wordt de transfusie gestart.
Na vijf minuten inlopen worden de gebruikelijke controles uitgevoerd, hierbij wordt een lichaamstemperatuur van 38,5 ºC gemeten. Er is een stijging van 1,1 ºC ten opzichte van de starttemperatuur. De transfusie wordt gestaakt na inlopen van ca. 50 ml en er wordt melding gemaakt van een transfusiereactie.
De standaard controles, zoals controle identiteit patiënt met gegevens van het etiket van het bloedproduct worden herhaald en goed bevonden. Er wordt aanvullend onderzoek ingezet, onder andere wordt een bloedkweek van de patiënt afgenomen en het restant van het bloedproduct wordt gekweekt.
De afgenomen kweken blijven negatief. Het serologisch en biochemisch onderzoek levert geen bijzonderheden met betrekking tot de transfusiereactie op.
Alles is volgens de richtlijnen afgehandeld en er is geen verklaring voor de temperatuurstijging gevonden. De hemovigilantiemedewerker dient de melding bij TRIP in als “milde niet-hemolytische koortsreactie”. Echter bij het afhandelen van de melding komt naar voren dat de uitgangstemperatuur van 37,4 ºC werd gemeten om 7:00 uur. Er is vergeten om voor aanvang van de transfusie om 16:30 uur de temperatuur opnieuw te meten.
De meldcategorie “overig incident” komt nu in aanmerking omdat volgens ziekenhuisprotocol de temperatuur kort voor aanvang van transfusie gemeten dient te worden. Gezien de relatief geringe temperatuurstijging ten opzichte van de ochtendtemperatuur van patiënt is het zelfs de vraag of er wel sprake was van een “milde niet-hemolytische koortsreactie”, volgens TRIP definities moet hiervoor een temperatuursstijging van 1 tot 2 ºC worden geconstateerd. In beschouwing genomen dat de lichaamstemperatuur gedurende een etmaal een variatie van ongeveer 0,5 ºC vertoont, waarbij om ongeveer 06:00 de laagste en om ongeveer 16:00 de hoogste temperatuur te verwachten valt, is het denkbaar dat door het vergeten van de temperatuursmeting nodeloos de toediening van het bloedproduct is gestaakt. In dat geval zou ook geen aanvullend onderzoek geïndiceerd zijn geweest. Helaas zijn er bij TRIP geen gegevens bekend over het verdere beloop van de koortsreactie, wel is de ernst ingeschaald als graad 1 en is ingevuld dat er sprake was van volledig herstel.