Meten is weten? (2) Vervolg

Bij de melding van de maand oktober is uw mening gevraagd. Deze casus ging over een kleine, bejaarde patiënt die na toediening van 4 EC’s symptomen passend bij een transfusiereactie kreeg. De volledige casus is onderaan deze pagina na te lezen. Er zijn enkele reacties bij TRIP binnengekomen. Hieronder een bespreking van de aandachtspunten en een korte samenvatting van de reacties op deze melding van de maand.

Aandachtspunten

1. Zijn er (achteraf gezien) op enig moment al aanwijzingen voor een verhoogd risico op dan wel beginnende volume overbelasting te herkennen in het verloop van de vitale functies rond de transfusies? (hulpmiddel bij beoordeling: TACO tool voor vpk)

Het verloop van de vitale functies:

• • de temperatuur is in de hele periode laag normaal, met als bijzonderheid een temp.daling naar 35,5 bij afsluiten EC4.
  • In het verloop van de pols is op dag 1 regelmatig tachycardie te zien, dit kan passen bij het lage uitgangs-Hb (3,4 mmol/L), op dag 2 komt de polsfrequentie niet boven 100 sl/min.
  • De tensie schommelt rond 130/60 en loopt geleidelijk aan iets op, met op dag 2 bij afsluiten van EC4 éénmaal een duidelijke verhoging naar 177/74.
  • De O2-saturatie is op dag 1 vrijwel bij alle metingen 97-99%, op dag 2 schommelt de saturatie rond 95%, met bij afsluiten van EC4 een daling naar 93%.

De temp.daling is opvallend en tensiestijging gecombineerd met saturatiedaling kunnen aanwijzingen voor een beginnende volume overbelasting (of ander type transfusiereactie) zijn. Bij een kleine patiënt die binnen 24 uur tijd 4 EC’s toegediend heeft gekregen zou dit wellicht aanleiding moeten zijn om met de arts te overleggen en een potentiële transfusiereactie aan het lab te melden.

2. Zijn er in de anamnese of het actuele beeld van patiënt risicofactoren voor TACO te herkennen die inzetten van preventief beleid rechtvaardigen? (hulpmiddel bij beoordeling: TACO tool voor arts)

Voor zover bekend bij TRIP heeft patiënt bij opname geen symptomen van decompensatio cordis en is er geen cardiale pathologie of verminderde nierfunctie in de voorgeschiedenis, wel is er in het verleden sprake geweest van hypertensie. Er zijn geen chronische of acute respiratoire problemen. Dus op de eerste risicofactoren uit de TACO tool kan met “nee” geantwoord worden. Maar wat preventief beleid betreft moet wel meegewogen worden dat het een kleine, hoog bejaarde patiënt met diepe anemie betreft (<50 kg en Hb 3,4 mmol/L). Het effect van de transfusies zou in zo’n geval na ieder EC / voor start volgend EC beoordeeld moeten worden. Daarnaast moet overwogen worden om de toedieningssnelheid voor deze patiënt te verlagen.

3. Na EC2 blijkt het Hb gestegen naar 5 mmol/L, dat gaf geen reden om transfusie van EC3 en 4 af te zeggen. De routine bepaling op dag 2 (Hb 6,1 mmol/L) zou wellicht wel tot cancelen van EC4 hebben geleid, maar deze uitslag is voor transfusie niet bewust bekeken door behandelaar.

Wanneer eerst het effect van EC3 zou zijn beoordeeld (dag 2 08:00 uur Hb 6,1 mmol/L) en zeker als ook de uitslag van de X-thorax zou zijn meegewogen (dag 2 09:00 uur fors hart en mediastinum, diffuus versterkte longvaattekening) dan is aannemelijk dat EC4 niet meer zou zijn toegediend op dag 2 om 11:30 uur.

Reacties op de vragen

De vraag rijst of deze reactie voorkomen had kunnen worden. Wat is uw mening?

• Uit de reacties die TRIP binnenkreeg kwam naar voren dat de uitgangssituatie van de patiënt en de bevindingen van de onderzoeken onvoldoende meegewogen zijn. Terughoudender en langzamer transfunderen, meer aandacht voor de uitslagen van tussentijdse en routine Hb-bepalingen en goed bewaken vochtbalans/gewicht van patiënt worden genoemd als factoren die hadden kunnen bijdragen aan het voorkomen van deze reactie. Of de reactie daarmee daadwerkelijk zou zijn uitgebleven is natuurlijk een vraag die door niemand te beantwoorden valt.

Zou u bij deze casus een Overig incident melden? Zo ja, welke gebeurtenis(sen) is/zijn in strijd met uw protocol/werkafspraken?

• Bij deze vragen is vooral gefocust op de indicatie en de opinie is dat bij een Hb > 6 mmol/L er zelden nog een indicatie is voor transfusie en dat een Hb van 8,3 mmol/L na de transfusie van 4 EC’s kritisch terugkijken naar de indicatiestelling rechtvaardigt.
• Daarnaast is TRIP van mening dat het transfusielaboratorium al na de symptomen bij afsluiten van EC4 maar in ieder geval na stellen van de diagnose volume overbelasting op de hoogte gesteld had moeten worden van een potentiële transfusiereactie.

Er zijn dus eigenlijk twee redenen waarom bij deze casus een Overig incident gemeld kan worden. Deze casus illustreert dat temp.daling zelden wordt onderkend als uiting van een transfusiereactie. Ook symptomen zoals saturatiedaling en tensiestijging (eveneens al waargenomen bij afsluiten EC4) worden dikwijls niet gemeld aan het lab als er niet tevens sprake is van de meer bekende symptomen zoals temp.stijging of KR. Deze symptomen kunnen echter ook zonder KR of koorts wijzen op een (beginnende) transfusiereactie zoals volume overbelasting, hemolyse of bacteriëmie/sepsis. Onderzoek hiernaar is nu uitgebleven.

Hoe is het gesteld met het melden van dit soort reacties aan het transfusielaboratorium in uw instelling?

Casus oktober 2020
Een hoog bejaarde patiënt wordt opgenomen via de SEH met diarreeklachten (sinds enkele maanden) en verdenking op rectaal bloedverlies/melena. Patiënt is verzwakt en wat suf, mogelijk is er enige dehydratie. Het betreft een kleine patiënt (gewicht bij opname <50 kg). De voorgeschiedenis vermeldt hypertensie (1991); osteoporose met wervelinzakkingen (1995); artrose (2013) en gegeneraliseerde pijnklachten (2014) waarvoor patiënt paracetamol gebruikt. Het Hb bij opname is 3,4 mmol/L, daarop worden voor patiënt 4 erytrocytenconcentraten (EC) voorgeschreven met controle van het Hb na inlopen van het 2^e EC. Patiënt krijgt een waakinfuus met NaCL 0,9%, er is geen sprake van ruime intraveneuze vochttoediening.

Vroeg in de avond wordt de eerste transfusie toegediend (voorgeschreven inlooptijd 1 à 2 uur). Binnen 24 uur tijd zijn alle vier de EC’s toegediend. Ongeveer 10 uur na afsluiten van het 4^e EC voelt patiënt zich niet goed, moe, kortademig en heeft een piepende ademhaling. Er is tachycardie, polsdrukstijging, aanzienlijke tensiestijging en saturatiedaling. De diagnose volume overbelasting wordt gesteld. Met O2 toediening en ontwateren knapt de patiënt vlot weer op en herstelt uiteindelijk volledig van de reactie. De symptomen van patiënt zijn niet direct in verband gebracht met de transfusies en er is op dat moment geen melding gedaan van een transfusiereactie aan het laboratorium. Na de 4 EC’s en ontwateren blijkt het Hb de volgende ochtend gestegen tot 8,3 mmol/L. De forse Hb stijging is reden geweest voor de hemovigilantie professionals van het ziekenhuis om bij de behandelaar navraag naar deze casus te doen.

Van de X-thorax die in ochtend na opname circa 9:00 uur is gemaakt om een (kleine) hematothorax uit te sluiten en met vraagstelling “infiltraat? RIP*?”, luidt de beoordeling door de radioloog: “Matig geïnspireerd. Geen pleuravocht. Fors hart en mediastinum. Hili opgebouwd uit vaten. Diffuus versterkte longvaattekening. Geen infiltraat of RIP” Bij de reactie op dag 3 is er niet opnieuw een X-thorax gemaakt.
* RIP = ruimte innemend proces

Dag 1	bij opname	Voor start EC1	Controle na 10 minuten	Bij afsluiten  EC1	Voor start EC2	Controle na 10 minuten	Na afsluiten EC2 voor start EC3
Temp	36,8	36,7	36,8	36,8	36,8	36,8	36,8
Pols	98	103	109	110	101	105	101
Tensie	131/64	136/63	132/57	123/59	135/63	138/66	138/66
O2 saturatie	98	95	97	99	98	99	99
Hb	3,4						5,0
Medicatie/O2		1000 mg PCM
UP

Dag 2	na afsluiten EC3	Ca. 7:00	8:00 uur	Ca. 11:30 voor start EC4	Controle na 10 minuten	na afsluiten EC4	In de avond
Temp	36,4	36,4		36,2	36,4	35,5	36,4
Pols	93	90		84	84	93	98
Tensie	141/69	141/68		123/64	124/61	177/74	134/65
O2 saturatie	95	95		96	96	93	96
Hb			6,1
Medicatie/O2			1000 mg PCM			500 mg PCM	1000 mg PCM
UP	500	350				250	275 ml

Dag 3	vroeg in de nacht	Ca. 1:00	Ca. 1:15	Ca 3:00	Ca 5:00	8:00 uur	Ca 12:00
Temp	36,9	36,4	36,6	37,1	36,9		35,9
Pols	130	118	107	110	110		96
Tensie	242/119	209/107	195/92	172/86	163/85		132/67
O2 saturatie	88	94	97	93	95		95
Hb						8,3
Medicatie/O2	5 L O2 neusbril	40 mg furosemide i.v.
UP		100 mL		1500 mL	1100 mL		650 mL

---

TRIP melding:

Volume overbelasting (TACO), ernst 1, imputabiliteit waarschijnlijk met nevencategorie Overig incident

Reacties op deze melding van de maand zijn nog steeds welkom via a.v.tilborgh@tripnet.nl