december 2015

Een patiënt op de intensive care heeft om 16:25 uur bij een Hb van 4.9 mmol/L met spoed transfusie nodig wegens groot bloedverlies na een operatieve ingreep. Er worden in ongeveer een uur tijd 2 O neg ongekruiste erytrocytenconcentraten (EC’s) en 8 bloedgroep compatibele gekruiste EC’s toegediend. Om 17:25 uur blijkt echter het Hb gedaald naar 3.5 mmol/L.

Alle verpleegkundigen van de intensive care afdeling zijn geautoriseerd om bloedproducten te halen uit een decentrale bloedbewaarkoelkast waarin voor noodgevallen een aantal O neg EC’s klaarligt. Uit deze koelkast worden nog 2 O neg ongekruiste EC’s gehaald en tegelijk worden bij het bloedtransfusielaboratorium ook weer 4 EC’s (gekruist) voor de patiënt aangevraagd. De 4 EC’s die door het lab zijn geleverd worden toegediend. Om 18:03 uur is het Hb gestegen naar 5.4 mmol/L. De 2 EC’s uit de decentrale koelkast worden zonder overleg met het lab teruggelegd. Wegens de ernstige situatie van de patiënt, sepsis bij necrotiserende fasciitis met stollingsstoornissen en aanhoudend bloedverlies, worden later op de avond bij een Hb van 6.2 mmol/L nogmaals 4 EC’s aangevraagd en toegediend.

Wekelijks controleert een medewerker van het transfusielaboratorium de bloedproducten die in de decentrale bloedbewaarkoelkast zijn opgeslagen. Bij de eerstvolgende controle, ruim 4 dagen later, wordt opgemerkt dat er 2 EC’s op een andere plek liggen en dat de bijbehorende formulieren verfrommeld zijn. Het slot van de koelkast wordt uitgelezen en er wordt aan de medewerker van de intensive care gevraagd hoe de gang van zaken is geweest. De teruggelegde EC’s blijken te lang (ongeveer een uur) buiten de koeling te zijn bewaard en moeten vernietigd worden.

De reactie is aan TRIP gemeld: Overige incident, subgroep nodeloos verloren gaan bloedproduct.

Aard incident: bewaarfout.

Bespreking
De aangevraagde gekruiste EC’s werden snel op de afdeling afgeleverd, voordat de ongekruiste EC’s waren toegediend. Vervolgens gaf men er de voorkeur aan om de gekruiste EC’s te transfunderen. Retourneren van de ongekruiste EC’s naar het lab zou de juiste afhandeling zijn geweest. Dan was in dit geval waarschijnlijk voorkomen dat de EC’s verloren gingen. Immers bij de aanvraag later op de avond (20:34 uur) had het lab deze EC’s kunnen kruisen en mochten deze EC’s nog toegediend worden aan de patiënt.

Het terugleggen van de EC’s had nooit mogen plaatsvinden, daardoor ontstond het risico dat EC’s, die waren opgewarmd door het bewaren bij kamertemperatuur, langer dan 6 uur na de 1e keer ophalen toch nog zouden worden toegediend aan een patiënt.