Patiënt X, een 80-jarige vrouw, wordt in de ochtenduren opgenomen omdat zij de volgende dag een colonresectie zal ondergaan. In de loop van de middag merkt de verpleegkundige die de zorg voor deze patiënt heeft op dat er is afgesproken dat mevrouw X voor de operatie een bloedtransfusie met twee erytrocytenconcentraten (EC) moet krijgen. Op het laboratorium liggen twee EC’s klaar voor patiënt X en er worden ook nog vier EC’s voor haar op voorraad gehouden voor de operatie van de volgende dag.
De verpleegkundige haalt het eerste EC voor patiënt X op en om ongeveer 17:00 uur wordt de transfusie gestart. Onmiddellijk na openzetten van de transfusie realiseert de verpleegkundige zich dat er is verzuimd om temperatuur, bloeddruk en pols van patiënt X te controleren. De transfusie wordt stopgezet om de controles alsnog uit te voeren, er is op dat moment slechts een geringe hoeveelheid bloed in de infuusslang zichtbaar.
Bij de controles blijkt dat patiënt X koorts heeft (38,3°C) en er wordt met de behandelend arts overlegd. De arts geeft een opdracht voor bloedonderzoek, onder andere infectieparameters en Hb-bepaling. Er worden verhoogde waarden van leuco’s en CRP geconstateerd, het Hb blijkt 8.0 mmol/L te zijn. De transfusie wordt gestaakt: er is geen indicatie voor de aangevraagde 2 EC’s.
Uit nadere analyse blijkt dat patiënte X ongeveer drie weken tevoren intraveneus ijzer toegediend heeft gekregen. Hierna is geen controle van het Hb meer verricht.
Er wordt een melding ingediend bij TRIP: Bijna ongeluk, beoordelingsfout
Passende meldcategorie volgens TRIP definitie?
Een bijna ongeluk betreft fouten die voor transfusie zijn ontdekt en die hadden kunnen leiden tot toediening van een verkeerd bloedproduct. Hiervan is in deze casus geen sprake.
Na overleg met de melder is de melding gewijzigd: Overig incident, overige fout
Hoe wordt deze melding verder ingedeeld?
Er zijn in deze casus verschillende aspecten te herkennen:
- Vertraging van transfusie waardoor transfusie buiten kantooruren moest plaatsvinden.
De melder geeft aan dat de dagdienst pas laat opmerkte dat patiënt X transfusie moest krijgen. Het is door TRIP niet verder nagevraagd of er hierbij sprake was van b.v. een communicatie fout.
- Onnodige transfusie, het bloedproduct was aangeprikt en het kraantje stond open.
Verzuimen Hb controle na interventie waardoor Hb stijging te verwachten was. Uit de melding wordt niet duidelijk waarom er geen Hb-controle gedaan werd.
- Nodeloos verloren gaan bloedproduct.
Verzuimen pre-transfusie controles temp, tensie en pols, ook bij opname waren deze controles niet uitgevoerd. Indien wel tijdig uitgevoerd mag in dit geval verwacht worden dat hiermee het nodeloos verloren gaan van het bloedproduct was voorkomen.
Vooralsnog is de meldcategorie Overig incident de categorie waarin dit voorval moet worden geregistreerd. In de TRIP rapportage wordt deze casus meegeteld bij de gevallen van onnodige transfusie. Verzuimen van de Hb-controle (1e fout) was hiervan de oorzaak, deze fout kan in dit geval niet verder worden ingedeeld. De vervolgfouten (vertraging van transfusie en verzuimen pre-transfusie controle vitale functies) blijven onbenoemd. Nodeloos verloren gaan van het bloedproduct is bij onnodige transfusie eigenlijk altijd van toepassing.
Een nieuwe meldcategorie waarin zowel (bijna) onnodige transfusie als vertraging van transfusie als nodeloos verloren gaan bloedproduct is opgenomen zou het indelen van dit soort voorvallen wellicht makkelijker maken voor de melders.