december 2009

Op 17 augustus worden op geleide van een gynaecologisch protocol 4 EC’s en 2 FFP’s aangevraagd voor patiënt X door een arts assistent gynaecologie. Patiënt X is een jonge vrouw die een curettage moet ondergaan. De aanvraag wordt door het KCHL verwerkt en de bloedproducten worden uitgegeven aan de OK. Enige tijd later worden de 4 EC’s en de 2 FFP’s geretourneerd, de betrokken anesthesist vond transfusie niet nodig. De 4 EC’s kunnen nog terug in de voorraad, helaas kunnen de FFP’s niet op voorraad worden teruggenomen en deze moeten derhalve op onbruikbaar worden gezet.

Een week later worden bij het KCHL voor patiënt Y, een 36-jarige vrouw die naar de OK gaat voor een manuele placentaverwijdering ook bloedproducten aangevraagd. Omdat een week hiervoor helaas eenheden verloren zijn gegaan, halveert de arts assistent gynaecologie zijn aanvraag tot 2 EC’s en 1 FFP. Deze eenheden worden wederom uitgegeven aan de OK. Tevens worden er nog 4 EC’s gekruist voor deze patiënt en in voorraad gehouden. Het Hb van de patiënt is op het moment van aanvraag 3,2 mmol/L. De EC’s zijn getransfundeerd, maar opnieuw ontvangt het KCHL na enige tijd de FFP ongetransfundeerd van de OK retour en ook deze FFP is onbruikbaar geworden.

Enkele dagen later doet zich een zelfde soort situatie voor bij patiënt Z, een 34-jarige vrouw waarbij manuele placentaverwijdering noodzakelijk is. Het Hb van patiënt Z is 7,4 mmol/L op het moment van aanvraag voor transfusie. In dit geval worden (door weer dezelfde arts assistent gynaecologie) 2 EC’s aangevraagd. De EC’s worden met patiënt Z meegenomen naar de OK. Tijdens de ingreep wordt toediening echter niet nodig geacht. De 2 EC’s worden retour gebracht naar het KCHL, jammer genoeg is er dan al meer dan 1 uur na uitgifte verstreken en moeten de beide EC’s onbruikbaar worden.

Het feit dat in korte tijd diverse bloedproducten onbruikbaar moesten worden nadat van transfusie werd afgezien trok de aandacht van de hemovigilantiemedewerker. De hemovigilantie medewerker heeft hierop onmiddellijk contact opgenomen met de aanvrager. Het was de betreffende arts assistent ook al opgevallen dat er een discrepantie was tussen de geldende protocollen van de maatschap Gynaecologie en het beleid van de anesthesist op moment van transfusie. Hij had naar aanleiding van deze kwestie al contact opgenomen met zijn leidinggevende.

Resultaat was een wijziging van de bestaande gynaecologie protocollen bij curettage resp. manuele placentaverwijdering, zodat bovenstaande situaties in de toekomst voorkomen kunnen worden. De wijziging bestaat uit het voortaan uitsluitend aanvragen van EC’s door de gynaecologen, terwijl het aanvragen van FFP’s zal worden overgelaten aan de anesthesist.

Een mooi voorbeeld van hemovigilantie in de breedste zin van het woord. Door snel actie te ondernemen en goed samen te werken hebben de hemovigilantiemedewerker en de arts assistent er voor gezorgd dat het beleid voor het aanvragen van bloedproducten is aangepast. De kans op het nodeloos onbruikbaar worden van bloedproducten door aanvraag van een te grote hoeveelheid in één keer is hierdoor aanzienlijk afgenomen.