Drie patiënten met TACO

TRIP definitie volume overbelasting (TACO = transfusion-associated circulatory overload)
Ademhalingsproblemen tijdens of binnen 12 uur na toediening van een bloedtransfusie, zich uitend in aanwezigheid van minimaal één pulmonale component (criterium A of B).
In totaal moet aan minimaal 3 van de onderstaande criteria voldaan worden.

A. Ontstaan of verergeren van ademhalingsproblemen (zie noot 1)
B. Aanwijzingen voor ontstaan of verergeren van longoedeem bij:

• • Lichamelijk onderzoek (zie noot 2) en/of
  • Radiologisch (of ander) onderzoek van de thorax (zie noot 3)

C. Aanwijzingen voor relevante veranderingen in het cardiovasculaire systeem (zie noot 4)
D. Aanwijzingen voor relevante veranderingen in de vochthuishouding (zie noot 5)
E. Passende uitslag(en) van een relevante biomarker (zie noot 6)

Klik hier voor de definitie TACO met voetnoten

Casus 1
Een 85-jarige vrouw met een TIA in de anamnese en bekend met COPD, atriumfibrilleren en GAVE is opgenomen wegens koorts, toegenomen dyspnoe en algehele malaise. Zij heeft bij een Hb van 5,8 mmol/L transfusie met een erytrocytenconcentraat (EC) gekregen. Het EC is in 3 uur tijd volledig toegediend. Ongeveer 1½ uur na afsluiten van de transfusie is patiënte meer kortademig, moe, slecht aanspreekbaar en zij moet braken. Er wordt temp.stijging (van 38,6 naar 39,3 ⁰C), tachycardie, saturatiedaling en tensiestijging (162/67 naar 184/89) geconstateerd. Behandeling met O₂ (12 L/min), furosemide (80 mg), paracetamol (1000 mg i.v.) en antibiotica wordt ingesteld. Patiënte herstelt vlot, de zuurstoftoediening kan worden afgebouwd naar 4 L/min met hierbij een saturatie van 99% en kan de volgende dag worden gestaakt. De bloedkweken van patiënte zijn negatief gebleven. Herhaling van de bloedgroep serologie en onderzoek naar hemolyseparameters is niet ingezet omdat er in eerste instantie niet gedacht is aan de transfusie als oorzaak voor deze reactie.

TRIP melding:

Volume overbelasting, ernst 2, imputabiliteit mogelijk Overig incident, subgroep reactie niet gemeld aan het bloedtransfusielaboratorium

 Bespreking

• Patiënt is goed geobserveerd en er is adequate behandeling ingesteld met vlot herstel van de patiënt.
• Het is opvallend dat er bij een beeld met temp.stijging, dyspnoe en tensiestijging kort na transfusie niet wordt gedacht aan een potentiële transfusiereactie.
• Met toename dyspnoe, O₂ saturatiedaling, tachycardie, tensiestijging en furosemide toediening gevolgd door verbetering voldoet de reactie aan drie van de criteria die volgens de TRIP definitie vereist zijn voor meldcategorie TACO.

Casus 2
Een vrouw van 70 jaar met een acuut myocardinfarct (NSTEMI) is vanuit een ander ziekenhuis overgeplaatst om hartkatheterisatie te ondergaan. Patiënte is hemodynamisch stabiel en bij een Hb van 5,2 mmol/L wordt besloten eerst transfusie met een erytrocytenconcentraat (EC) te geven. Door de arts is een inlooptijd à 1 uur voorgeschreven. Na ongeveer 35 minuten krijgt patiënte aspecifieke klachten: “raar hoofd”; warm gevoel en geringe slikklachten. Er is een tensiestijging (108/73 naar 136/83 mmol/L) en de O₂ saturatie is 97%, haar temp blijft circa 36,6 ⁰C. De verpleegkundige (vpk) zet de transfusie tijdelijk stil en overlegt met de arts. Er wordt 20 mg furosemide voorgeschreven en de inloopsnelheid wordt verlaagd. Patiënte plast na de furosemide 2,5 L in ongeveer 3 uur tijd en voelt zich snel weer beter. De rest van het EC loopt in 1½ uur in zonder verdere problemen.

TRIP melding:

Volume overbelasting, ernst 1, imputabiliteit waarschijnlijk

Bespreking

• Patiënt is goed bewaakt tijdens transfusie en bij het ontstaan van symptomen is direct gedacht aan een potentiële transfusiereactie.
• Er is adequaat gereageerd en het is aannemelijk dat de genomen maatregelen het ontstaan van een meer uitgesproken beeld van volume overbelasting hebben voorkomen.
• Met een krappe O₂ saturatie, tensie- en polsdrukstijging en ruime urineproductie na furosemide gevolgd door verbetering voldoet de reactie net aan drie van de criteria die volgens de TRIP definitie vereist zijn voor meldcategorie TACO.

Casus 3
Een 70-jarige patiënt met een myocardinfarct in de voorgeschiedenis en bekend met levercirrose (NASH), diabetes mellitus, nierinsufficiëntie en chronische anemie wordt opgenomen voor bloedtransfusie bij een Hb van 4,3 mmol/L. Zijn thuismedicatie (o.a. furosemide) is bij opname gestopt. Eerder op de dag had patiënt bronchitis klachten met productieve hoest. Bij auscultatie worden geen ronchi gehoord maar wel licht crepiteren over de rechter onderkwab. Een erytrocytenconcentraat (EC) wordt in ongeveer 5 uur tijd toegediend, bij afsluiten van de transfusie wordt een temp.stijging geconstateerd en er is sprake van toenemend crepiteren bij de ademhaling. Patiënt krijgt paracetamol en er wordt gestart met 4 L O₂ en antibiotica. Op de X-thorax is geen evident overvullingsbeeld of infiltraat zichtbaar. Herhaling van de bloedgroepserologie levert geen bijzonderheden op. Er is onvoldoende verbetering en in de loop van de nacht komt de dienstdoend arts patiënt beoordelen: overvulling waarvoor furosemide wordt voorgeschreven. Patiënt heeft hierop ruime urineproductie, de O₂ toediening kan worden afgebouwd en is in de loop van de ochtend gestaakt. De bloedkweken van patiënt en van het bloedproduct zijn negatief gebleven.

Later op de dag wordt opnieuw, nu in ongeveer 3,5 uur, een EC gegeven. Bij afsluiten is patiënt kortademig, er is saturatiedaling en crepiteren. De X-thorax is nu passend bij overvulling, waarbij een infiltraat niet kan worden uitgesloten. De bloedgroepserologie is herhaald en levert geen bijzonderheden op. Ook de bloedkweken van patiënt en bloedproduct die na deze reactie zijn afgenomen blijven negatief. Er is ondanks behandeling sprake van verdere respiratoire achteruitgang en patiënt wordt later op de avond met diagnose astma cardiale opgenomen op de ICU. Na ongeveer 36 uur kan patiënt weer terug naar de verpleegafdeling, hij is dan nog wel O₂-behoeftig. Behandeling met furosemide is ingesteld en uiteindelijk herstelt patiënt volledig van de reactie. Bij volgende transfusies tijdens deze opname zijn er geen problemen meer geweest.

	Dag 1 bij opname xx xx	Dag 1 17:15 start EC1 xx	Dag 1 22:10 bij afsluiten Tf	Dag 1 na constateren TR xx	Dag 2 04:00 beoordeling arts xx	Dag 2 in de ochtend xx xx	Dag 2 15:00 start EC2 xx	Dag 2 18:30 bij afsluiten Tf	Dag 2 19:30 xx xx xx	Dag 2 20:30 opname ICU xx xx	Dag 4 terug naar vpl afd xx
Temperatuur		37,5	39,5			37,0	38,2	38,3			36,3
Tensie		128/70	135/74			113/66	119/73	161/102			173/48
Ademfrequentie
O2 saturatie						99		80			92
Pols		70	94			94
Hb	4,3					4,9			5,3		4,9
Behandeling				4L O2, PCM, AB	furosemide					15L O2 NRM, furosemide, bumetanide	3L O2

TRIP melding 1:

Volume overbelasting, ernst 1

TRIP melding 2:

Volume overbelasting, ernst 2, imputabiliteit zeker

 Bespreking

• Bij opname zijn er symptomen die kunnen passen bij decompensatio cordis. De voorgeschreven inlooptijd van ongeveer 5 uur bij de eerste transfusie maakt aannemelijk dat hiermee rekening is gehouden.
• Patiënt is goed bewaakt tijdens transfusie en bij het ontstaan van symptomen is direct gedacht aan een potentiële transfusiereactie.
• Het is opvallend dat de thuismedicatie furosemide is gestaakt bij opname en dat er bij de reactie pas enkele uren later een éenmalige dosis furosemide is voorgeschreven.
• Met toename van crepitaties, een zeer geringe tensie- en polsdrukstijging en ruime urineproductie na furosemide gevolgd door verbetering is bij de eerste reactie krap voldaan aan drie van de criteria die volgens de TRIP definitie vereist zijn voor meldcategorie TACO. Bij de 2^e reactie is er evidente tensiestijging, dyspnoe, saturatiedaling, een passende X-thorax en verbetering na adequaat ontwateren. Hiermee is ruim voldaan aan de criteria van de TACO definitie.
• De vraag rijst of door nemen van (extra) preventieve maatregelen zoals langere inlooptijd, extra controles van vitale functies tijdens transfusie of voor transfusie toedienen van furosemide het ontstaan van astma cardiale bij deze patiënt zou zijn voorkomen.