Identificatie fout?

Het bloedtransfusielaboratorium ontvangt van de afdeling verloskunde een aanvraag voor 2 erytrocytenconcentraten (EC’s) voor patiënt A. Er moet een sectio worden gedaan wegens bloedverlies en foetale nood. De bloedgroep van patiënt A is nog niet bekend en daarom wordt met spoed bloedgroepbepaling (2x) en screening op irregulaire antistoffen uitgevoerd. Bloedgroep O positief en uittypering CcEe K- wordt geregistreerd voor patiënt A. Tijdens de operatie is er veel bloedverlies. Patiënt A wordt na de ingreep overgeplaatst naar de IC en de 2 aangevraagde EC’s (Opos K-) worden toegediend.

Enkele uren later ontvangt het lab een aanvraag voor screening op irregulaire antistoffen en bloedgroepbepaling (2x) voor patiënt B, een jonge vrouw die is opgenomen wegens niet vorderen van de ontsluiting bij een thuisbevalling. De 1^e bepaling levert bloedgroep AB positief met uittypering CcEe K- op. De uitkomst van de 2^e bepaling is echter O positief. Wegens deze bloedgroepdiscrepantie moet de bloedgroepbepaling 2x opnieuw gedaan worden. De 3^e bepaling laat eveneens O positief met uittypering Ccee K- zien. De 4^e bepaling wordt niet meer uitgevoerd omdat patiënt B na een ongecompliceerde partus naar huis is vertrokken.

Een week later wordt voor patiënt A een (3^e) bloedgroepbepaling gedaan. Er wordt AB positief geoordeeld en er wordt een discrepantie met de eerder vastgelegde bloedgroep O positief geconstateerd. Er volgen een 4^e en 5^e bepaling die beide bloedgroep AB positief opleveren. De uittypering is hetzelfde als van de eerdere bepalingen: CcEe K-. Geconcludeerd wordt dat er een week eerder verkeerde EC’s zijn toegediend (Opos in plaats van AB pos). Waarbij de EC’s toevalligerwijs wel ABO rhesus en Kell compatibel waren zodat de toediening zonder nadelige gevolgen voor de patiënt is gebleven. Er wordt een onderzoek door de calamiteitencommissie gestart.

Een samenvatting van de eerste conclusie van het onderzoek:
De overgang van SAP naar HiX is gepaard gegaan met een aantal veranderingen in de werkwijze bij processen in de bloedtransfusieketen, o.a. het etiketteren van bloedmonsterbuisjes. Voorheen waren er op een stickervel bij de patiënt uitgeprinte etiketten aanwezig die op een bloedbuis werden geplakt, na implementatie van het nieuwe systeem worden de etiketten pas uitgeprint wanneer de aanvraag is gedaan. Er is meestal één printer die voor meerdere patiënten wordt gebruikt, waardoor het gevaar bestaat dat er van meerdere patiënten tegelijk etiketten bij de printer aanwezig zijn. Ook bloedafname in blanco buisjes en achteraf bij de printer etiketteren is een probleem dat hierbij gesignaleerd is. Het wordt aannemelijk geacht dat er een verwisseling van bloedmonsterbuisjes dan wel etiketten met patiëntgegevens heeft plaatsgevonden.

De verpleegkundige die het bloed bij patiënt A heeft afgenomen is er echter van overtuigd dat de bloedbuisjes voor bloedgroepbepaling voorzien waren van een etiket met de gegevens van patiënt A. Het wordt besproken met de hemovigilantiemedewerker (HM), iemand met jarenlange werkervaring als analist op het bloedtransfusielaboratorium van dit ziekenhuis. De HM vindt het gezien de verschillen in de rhesus uittyperingen van patiënt A (CcEe) en B (Ccee) ook niet waarschijnlijk dat er voor de 1^e en 2^e bloedgroepbepaling voor patiënt A bloed van patiënt B zou zijn gebruikt. Bij terugzoeken in de logfiles van het LIS blijkt dat de bloedgroep bepaling de (correcte) uitslag AB positief laat zien, echter abusievelijk is de bloedgroep vastgelegd als O positief. Er is een PRISMA analyse op het laboratorium gedaan om te achterhalen hoe dit kon gebeuren.

Enkele punten uit de eindconclusie:
De overgang van SAP naar HiX is gepaard gegaan met een aantal consequenties voor de werkwijze bij processen in de bloedtransfusieketen, o.a. bij het etiketteren van bloedmonsterbuisjes. Daarnaast blijkt de voorheen bestaande systeem melding van discrepantie bij invoeren uitslagen  verloren te zijn gegaan. De cito bloedgroepbepaling voor patiënt A is in een kort tijdsbestek en door 1 analist 2x handmatig uitgevoerd en geregistreerd en niet gecontroleerd door een 2^e analist. Hierdoor is de discrepantie tussen uitslag van de test en de invoer onopgemerkt gebleven.

Melding 1 aan TRIP: VBT, laboratorium procedure fout

Melding 2 aan TRIP: Bijna ongeluk, identificatie fout

Bespreking:
Deze casus geven een goed voorbeeld van problemen die zich kunnen voordoen bij implementeren van ICT applicaties of bij overgaan van het ene ICT systeem naar een ander ICT systeem. In het eerste geval is het mis gegaan bij het uitvoeren van de testen. Het voorheen bestaande vangnet waardoor discrepanties bij het invoeren van de testuitslag ondervangen werden functioneerde niet meer. In het tweede geval is een blanco bloedmonsterbuisje met bloed van patiënt A ten onrechte achtergebleven op de afdeling. Op een later tijdstip is er per abuis een etiket van patiënt B opgeplakt.

Daarnaast onderstrepen deze casus het gevaar voor tunnelvisie bij analyses van incidenten. In dit geval ligt het op basis van de ABO bloedgroepen voor de hand om te denken dat er bij beide bloedgroepdiscrepanties een verwisseling heeft plaatsgevonden. Om de ware oorzaak te achterhalen is specialistische kennis op het gebied van bloedgroeptypering nodig.

Reacties s.v.p. opsturen naar a.v.tilborgh@tripnet.nl