augustus 2009

Op een verpleegafdeling liggen twee patiënten, dhr.A, geboren in 1955 en mw.B, geboren in 1985, waarvoor transfusie is aangevraagd. Van beiden is de bloedgroep bekend (beide 0pos) en er ligt voor ieder een EC klaar om opgehaald te worden.

De verpleegkundige (vpk1) die de zorg voor dhr.A heeft vraagt aan haar collega (vpk2) om het bloed op te gaan halen. Vpk2 neemt per abuis de gegevens van mw.B mee naar het laboratorium en krijgt het EC dat voor pat.B klaarligt. Dit EC geeft vpk2 op de afdeling aan vpk1. Deze vergelijkt de bloedgroep van het EC (0pos) met de bloedgroep die genoteerd staat in de status van dhr.A (0pos). Dat klopt en het EC wordt aangehangen bij dhr.A, de transfusie verloopt zonder problemen.

Enkele uren later gaat de verpleegkundige die de zorg heeft voor pat.B (vpk3) het bloed voor mw.B ophalen. Daar krijgt vpk3 tot haar verrassing te horen dat er geen EC voor pat.B meer beschikbaar is omdat de laatste EC voor deze patiënt enkele uren eerder al is uitgegeven.

Eenmaal terug op de afdeling blijkt al snel dat het EC dat bedoeld was voor mw.B per abuis volledig is toegediend aan dhr.A.

Gelukkig hebben beide patiënten dezelfde bloedgroep. In deze casus is het hebben van dezelfde bloedgroep echter ook een nadeel omdat hierdoor de controle die werd uitgevoerd (het vergelijken van de bloedgroep van EC met patiëntengegevens) niet aan het licht bracht dat het EC voor een andere patiënt bedoeld was. De volledigheid gebiedt te zeggen dat het op deze wijze vergelijken van de bloedgroep van donor en ontvanger niet de controle is die volgens de ziekenhuisprocedure in deze stap van de transfusieketen moet worden uitgevoerd. Als laatste controle voor het aanhangen van het bloedproduct zou volgens de gangbare ziekenhuisprocedure aan het bed van de patiënt moeten worden gecontroleerd of naam en geboortedatum van de patiënt overeenstemmen met de naam en geboortedatum op het bloedproduct.

Gelukkig dezelfde AB0-Rh bloedgroep omdat de kans op een ernstige hemolytische transfusiereactie hierdoor veel kleiner werd. Wanneer er echter bij dhr.A rekening zou moeten worden gehouden met irregulaire antistoffen, dan zou het toedienen van bloed met weliswaar dezelfde AB0 Rh bloedgroep maar mogelijk ook met antigenen waartegen dhr.A antistoffen heeft, alsnog een gevaarlijke reactie kunnen uitlokken. Ook als er voor pat.A bijzondere eisen aan het product moeten worden gesteld zoals bestraling of B19-veilig, dan is de kans groot dat het product bedoeld voor pat.B daar niet aan voldoet.