Melding van de maand april 2020: Heeft preventief beleid TACO effectief voorkomen?

Heeft preventief beleid TACO effectief voorkomen?
In 2018 heeft TRIP een zakkaartje en app beschikbaar gesteld ter ondersteuning van het inzetten van preventieve maatregelen waarmee transfusiegeassocieerde volume overbelasting (Transfusion-associated circulatory overload, TACO) kan worden voorkomen bij patiënten met verhoogd risico (link: Ondersteunende materialen – Tripnet). Geven de meldingen aan TRIP aanwijzingen dat dergelijke maatregelen helpen om TACO te voorkomen?

Oordeel zelf over onderstaande drie voorbeelden.

Casus 1
Een 70-jarige man met een cardiale voorgeschiedenis, COPD en vaatproblematiek, moet een onderbeensamputatie ondergaan wegens necrose. Het Hb is preoperatief 4,4 mmol/L dus de chirurg schrijft toediening van drie erytrocytenconcentraten (EC) voor, waarbij tussendoor (2x) 40 mg furosemide zal worden gegeven. De drie eenheden worden vanaf 7 uur ‘s avonds langzaam toegediend. De volgende ochtend om 07:15, bij afkoppelen van de derde eenheid, heeft de patiënt een met 1,5^oC gestegen lichaamstemperatuur. Een bloeddrukstijging wordt genoteerd, en (geringe) zuurstofsaturatiedaling. In het verpleegkundig dossier staat dat de patiënt bekend is met een rokershoestje en soms versnelde ademhaling vertoont bij inspanning (14-18/minuut). Bij de reactie gebruikt hij zijn eigen pufjes en wordt aanvullend verneveld.

De patiënt vertoont ‘veel urineproductie’ na de gegeven furosemide en herstelt zonder verdere interventies: de zuurstofsaturatie is al bij de volgende meting binnen enkele minuten genormaliseerd, en de temperatuur en bloeddruk zijn binnen 12u na transfusie hersteld. Hb is na de transfusie gestegen tot 6,4 mmol/L.

Hoe duiden, hoe melden?

• Naar aanleiding van de reactie is geen aanvullend laboratoriumonderzoek verricht (de temperatuurstijging was minder dan 2°C, dan wordt doorgaans volgens ziekenhuisprotocollen niet standaard transfusiereactie onderzoek uitgevoerd tenzij op klinische indicatie).
• De patiënt heeft risico op volume overbelasting wegens de cardiale voorgeschiedenis en COPD, maar de respiratoire verslechtering was marginaal en er is geen longoedeem geobjectiveerd. Daarom kan niet gesproken worden van transfusiegeassocieerde volume overbelasting (Transfusion-associated circulatory overload, TACO).
• Wegens de tensiestijging (en marginale respiratoire verslechtering) past de melding niet in meldcategorie niet-hemolytische reactie.
• Het is voorstelbaar dat zonder de genomen voorzorgsmaatregelen (langzaam toedienen, furosemide tussen de eenheden) een ‘echte’ TACO zou zijn opgetreden, met kans op uitstel van de OK, extra morbiditeit en kosten.

Melding: overige reactie, graad 1, imputabiliteit waarschijnlijk.

Casus 2
Een hoogbejaarde vrouw die ruim 25 jaar geleden een acuut coronair syndroom heeft doorgemaakt en sinds 1 jaar bekend is met chronische nierinsufficiëntie is nu opgenomen met decompensatio cordis klachten bij chronische anemie (Hb 5,8 mmol/L). De X-thorax toont een fors hart en versterkte interstitiële tekening, passend bij enige overvulling. Er wordt behandeling ingesteld met furosemide (120 mg/24 uur, continu per infuus) en vochtbeperking (1500 mL/24 uur). Voor de volgende dag is er transfusie met 1 EC voorgeschreven met een inlooptijd à 4 uur.

Het EC wordt in de loop van de volgende middag gestart, de verpleegkundige (Vpk 1) zet hierbij de pompstand per abuis op 125 mL/uur in plaats van 70 mL/uur. Bij overname van de dienst aan het eind van de middag merkt Vpk 2 de verkeerde pompstand op en corrigeert de inloopsnelheid zodat de laatste ca. 50 mL langzamer worden toegediend. Bij afsluiten van de transfusie merkt patiënte op dat zij zich kortademiger heeft gevoeld tijdens de transfusie. De controles van de vitale functies laten geen verontrustende waarden zien maar er was een geringe daling van de O2 saturatie en polsfrequentie bij lichte stijging van de temp en tensie. Na transfusie voelt patiënte zich geleidelijk aan beter zonder dat er extra therapie is ingezet. Het Hb is de volgende ochtend gestegen naar 7,1 mmol/L.

Hoe duiden, hoe melden?

• Er is geen aanvullend onderzoek naar de reactie verricht omdat patiënt nog niet klaagde over dyspnoe tijdens transfusie, de waarden slechts geringe variaties vertoonden en niet verslechterden.
• Ook deze patiënt heeft risico op volume overbelasting wegens de cardiale voorgeschiedenis en nierinsufficiëntie maar de respiratoire verslechtering was marginaal en er is geen (toename van) longoedeem geobjectiveerd. Daarom kan niet gesproken worden van TACO.
• Het is voorstelbaar dat zonder de interventie (pompstand terugzetten) en de al tevoren ingestelde behandeling (continu furosemide, vochtbeperking) een ‘echte’ TACO zou zijn opgetreden met kans op extra morbiditeit en kosten.

TRIP melding: overig incident met nevencategorie overige reactie, ernst 1, waarschijnlijk

Casus 3
Een 82-jarige patiënt met anemie bij intermitterend rectaal bloedverlies is opgenomen voor coloscopie. Wegens een Hb van 5,5 mmol/L is transfusie met 2 EC’s aangevraagd. Het eerste EC is in ruim 2 uur tijd ingelopen. Bij afsluiten van het 1^e EC wordt een tensiestijging geconstateerd en er wordt contact opgenomen met de behandelend specialist en het transfusielaboratorium. Patiënt heeft geen klachten, uit voorzorg wordt éénmalig furosemide toegediend. Er wordt onderzoek naar de reactie ingezet (herhaling bloedgroepserologie, hemolyseparameters), hierbij worden geen bijzonderheden gevonden. Het Hb is gestegen naar 6,1 mmol/L. Toediening van het 2^e EC wordt gecanceld. De tensie blijft nog enige tijd verhoogd en normaliseert in de loop van de volgende ochtend.

Hoe duiden, hoe melden?

• Er is aanvullend onderzoek naar de reactie verricht waarbij geen aanwijzingen voor hemolyse zijn gevonden en er voldoende Hb-stijging was, waarop besloten is het 2^e EC niet meer toe te dienen.
• Er zijn geen respiratoire klachten of O₂ saturatiedaling vermeld, daarom kan niet gesproken worden van TACO.
• Door TRIP is niet nagevraagd of er bij de patiënt nog extra risicofactoren voor volume overbelasting in de voorgeschiedenis zijn. Tevens is niet bij TRIP bekend welke dosis furosemide is toegediend of hoe het effect was op de urineproductie. Strikt genomen zijn in dit geval deze gegevens niet nodig voor de indeling van de reactie in een meldcategorie, maar de educatieve waarde zou groter zijn wanneer dit wel vermeld was.
• Het is voorstelbaar dat zonder de interventie (furosemide toedienen, cancelen 2^e EC) een ‘echte’ TACO zou zijn opgetreden met kans op extra morbiditeit en kosten.

TRIP melding: overige reactie, ernst 1, mogelijk