Patiënten met een indicatie voor bestraalde bloedproducten
Casus 1
Voor een patiënt met chronische lymfatische leukemie zijn 2 erytrocytenconcentraten (EC) besteld door de secretaresse in opdracht van de arts-assistent. De verpleegkundige die het eerste EC wil gaan toedienen weet dat patiënt Fludarabine gebruikt en daarom bestraalde bloedproducten moet hebben. Bij controle blijkt dit EC blijkt niet bestraald te zijn en de verpleegkundige komt naar het laboratorium om het EC om te ruilen. De arts-assistent weet wel dat er voor deze patiënt een indicatie is voor bestraalde bloedproducten maar heeft vergeten om dit door te geven in de opdracht aan de secretaresse.
Melding aan TRIP: Bijna ongeluk
Casus 2
Patiënt gebruikt Fludarabine bevattende chemotherapie en dient bestraalde bloedproducten te krijgen. De behandelend arts heeft dit beschreven in het dossier maar bij aanvragen van de erytrocytenconcentraten (EC) wordt vergeten dit te vermelden waardoor patiënt tweemaal transfusie krijgt met een onbestraald EC.
Melding aan TRIP: Verkeerd bloedproduct toegediend
Casus 3
Een patiënt met aplastische anemie komt wegens een collaps op de SEH. Het Hb blijkt laag, daarom wordt besloten tot transfusie met 1 erytrocytenconcentraat (EC). Patiënt wordt behandeld met ATG in ander ziekenhuis. Wanneer de verpleegkundige het EC wil aanhangen geeft patiënt zelf aan dat de eenheid niet bestraald is terwijl dit wel is geïndiceerd. Op het aanvraagformulier is niet vermeld dat het bloed bestraald moet zijn. De aanvragend hematoloog geeft achteraf aan wel te weten dat patiënt ATG krijgt in het andere ziekenhuis.
Melding aan TRIP: Bijna ongeluk
Casus 4
Voor een patiënt die binnenkort een stamceltransplantatie zal ondergaan is transfusie met bestraalde erytrocyten (EC) aangevraagd. Er is echter een onbestraald EC geleverd door het lab. Bij controle van het EC wordt de fout ontdekt door de verpleegkundige. Het bloedproduct wordt geretourneerd naar het lab.
Melding aan TRIP: Bijna ongeluk
Casus 5
Wegens een neusbloeding bij trombopenie wordt een trombocytenconcentraat aangevraagd voor een op het lab bekende patiënt. Achteraf blijkt dat patiënt binnenkort een stamceltransplantatie zal krijgen en daarom een indicatie heeft voor bestraalde bloedproducten. Dit is niet goed gecommuniceerd en patiënt heeft een niet bestraald bloedproduct ontvangen.
Melding aan TRIP: Verkeerd bloedproduct toegediend
Casus 6
Het lab ontvangt een telefonische spoedaanvraag voor bloedproducten voor een patiënt in shock. De T&S voor patiënt is nog geldig en hierop worden compatibele onbestraalde erytrocytenconcentraten (EC) uitgegeven en toegediend. Op de achteraf ingeleverde schriftelijke aanvraag staat dat de patiënt wegens transplantatie een bestraal indicatie heeft.
Melding aan TRIP: Verkeerd bloedproduct toegediend
Casus 7
Een op het lab bekende patiënt is met een bloeding opgenomen op de SEH en patiënt heeft met spoed bloed nodig. Patiënt heeft een indicatie voor bestraalde bloedproducten maar er worden 2 erytrocytenconcentraten (EC) O neg ongekruist en onbestraald geselecteerd en uitgegeven. Voor de uitgifte van onbestraald O neg is de ingebouwde blokkade uitgezet. In dit geval hadden ondanks de spoed wel bestraalde EC’s gegeven kunnen worden; bestraalde EC’s liggen op voorraad.
Melding aan TRIP: Verkeerd bloedproduct toegediend
Casus 8
Een patiënt met een indicatie voor bestraalde bloedproducten heeft transfusie met onbestraalde producten ontvangen. In het informatiesysteem van het bloedtransfusielaboratorium blijkt het transfusieadvies betreffende bestraalde producten niet meer zichtbaar doordat het elektronisch samenvoegen van transfusiedossiers van twee vestigingen van het ziekenhuis niet goed verlopen is. Dit voorval behelst een potentieel risico voor meer dan één patiënt maar de fout is gelukkig snel ontdekt waardoor slechts één patiënt bloedproducten heeft gekregen die ten onrechte niet bestraald waren.
Melding aan TRIP: Verkeerd bloedproduct toegediend
Casus 9
Een kindje van ongeveer 5 weken oud heeft een transfusie met een onbestraald bloedproduct gekregen. Het betreft een prematuurtje dat geboren is na een zwangerschapsduur van <32 weken en met een geboortegewicht van <1500 gram. In dit geval is er tot een leeftijd van 6 maanden een bestraal indicatie. Bij de aanvraag voor het erytrocytenconcentraat is niet aangegeven dat de eenheid bestraald moet zijn. Op het lab is de afspraak dat als er een pediatrische eenheid wordt aangevraagd overleg plaats vindt met de klinisch chemicus over het al of niet bestraald aanvragen. Dat is ook niet gebeurd.
Melding aan TRIP: Verkeerd bloedproduct toegediend
Casus 10
Voor een ongeveer 1 maand oude neonaat die wegens rhesusantagonisme tijdens de zwangerschap twee intra uteriene transfusies (IUT) heeft ontvangen is erytrocytenconcentraat aangevraagd. Het kindje heeft in verband met de IUT tot een leeftijd van 6 maanden een bestraalindicatie. Op het aanvraagformulier is de IUT niet vermeld en ook bestraald en parvo B19 veilig is niet aangegeven. Er is tweemaal een transfusie gegeven met een niet parvo veilig, niet bestraald bloedproduct.
Melding aan TRIP: Verkeerd bloedproduct toegediend
Bespreking
Deze casuïstiek beschrijft de meldingen betreffende risico op Transfusion associated Graft versus Host Disease (TA-GVHD) die in 2017 bij TRIP zijn ingediend. Bij toediening van bloedproducten waarop leukodepletie is toegepast (sinds 2001 ingevoerd voor standaard bloedproducten in Nederland) is TA-GVHD uiterst zeldzaam maar niet uitgesloten. Het (bijna) toedienen van een ten onrechte niet bestraald bloedproduct kan daarnaast andere consequenties hebben voor de patiënt, bijvoorbeeld omdat de transfusie vertraging oploopt of een geplande behandeling moet worden uitgesteld. In drie gevallen is toediening van een ten onrechte niet bestraald bloedproduct op het laatste moment voorkomen door oplettendheid van de verpleegkundige of van de patiënt zelf. Daarnaast zijn er een aantal vergelijkbare gevallen waarbij de fout niet tijdig is ontdekt. In vrijwel alle casus blijkt de reden voor de bestraalindicatie wel in het patiënten dossier te staan. Het is denkbaar dat verpleegkundigen en ook patiënten zelf, wanneer zij bekend zijn met de vereisten die op dat moment voor een goed bloedproduct voor de patiënt gelden, een aanvullende rol kunnen spelen bij de bewaking van het voldoen aan de bestraalindicatie of andere speciale vereisten.
Reacties s.v.p. opsturen naar a.v.tilborgh@tripnet.nl