Patiënt B.X, een 79-jarige man, is opgenomen voor een bypass operatie (CABG). Preoperatief moet er bloed aangevraagd worden. Dit is een standaard afspraak: voor iedere bypass operatie moeten er zakjes erytrocytenconcentraat klaarliggen. De aanvraag wordt gedaan door het secretariaat van de afdeling, hierbij worden gegevens van patiënt X geselecteerd in het computersysteem.
Een buisje bloed voor bloedgroepbepaling van patiënt X komt samen met het aanvraagformulier voor de bloedproducten op het laboratorium. Er wordt een type en screen bepaling voor patiënt X uitgevoerd. De bloedproducten worden geselecteerd en uitgegeven aan de OK.
Op de operatiekamer wordt voor start van de transfusie de identiteit van patiënt B.X gecontroleerd met het etiket op een zakje ery’s voor patiënt X. Dit zakje blijkt uitgegeven te zijn voor patiënt A.X, een man met dezelfde achternaam en dezelfde geboortedatum, alleen een andere voorletter. Het bloed wordt geretourneerd naar het lab en met spoed wordt een type en screen uitgevoerd voor de juiste patiënt, de heer B.X, waarna het bloed voor de heer B.X kan worden geselecteerd en uitgegeven. Met enige vertraging kan vervolgens de transfusie worden gestart.
Hoe kon deze fout ontstaan?
De heer B.X heeft een tweelingbroer. Ook de gegevens van zijn broer, de heer A.X staan in het computersysteem van het ziekenhuis en de bloedgroep van de heer A.X is op het laboratorium bekend. Bij het aanvragen van het bloed is de meerlingwaarschuwing (een pop-up scherm) van het computersysteem genegeerd. Bij de aanvraag werden de gegevens van de heer A.X in plaats van de heer B.X gebruikt.
Hebben er nog andere veiligheidsmaatregelen gefaald?
Het buisje bloed van de heer B.X leverde geen bloedgroepdiscrepantie op met de historisch vastgelegde bloedgroep van zijn broer, de heer A.X. Beide helften van de tweeling hadden in dit geval dezelfde bloedgroep, de bloedgroepcontrole kon deze fout dus niet aan het licht brengen.
Het is niet bekend of er controle bij uitgifte van het bloed aan de OK heeft plaatsgevonden. In principe zou de fout al bij vergelijken van de patiëntgegevens van de helft van de tweeling die geopereerd zou gaan worden (B.X) en het etiket van de zak (A.X) ontdekt moeten zijn.
Wat was het potentiele risico voor de patiënt?
Tweelingen kunnen ook verschillende bloedgroepen hebben. Wanneer dat het geval was en de fout zou niet tijdig zijn opgemerkt dan is dus een ABO risico het grootste gevaar, hierdoor zou een levensbedreigende AHTR kunnen optreden. Het is echter te verwachten dat in geval van verschillende bloedgroepen een bloedgroepdiscrepantie met de historische bloedgroep van de tweelingbroer de fout aan het licht zou hebben gebracht.
Een volgend risico is het aanwezig zijn van irregulaire antistoffen. Bij irregulaire antistoffen kan de screening negatief zijn doordat de concentratie van antistoffen kan afnemen en daardoor dalen tot onder de detectiegrens. Bij hernieuwd contact met het uitlokkende antigeen kan dan de concentratie van de antistof snel toenemen en ook dit kan in het ergste geval leiden tot een levensbedreigende hemolytische transfusiereactie. Om dit probleem te voorkomen worden aangetoonde irregulaire antistoffen vastgelegd in de transfusiehistorie. In deze casus werd bij het verwerken van de aanvraag in de transfusiehistorie van A.X gekeken en werd er dus geen rekening gehouden met de transfusiehistorie van patiënt B.X.
De goede identificatie van patiënt en bloedproduct voor start van de transfusie heeft patiënt B.X dus voor een potentieel levensbedreigend risico behoed. Deze casus laat zien dat zorgvuldig handelen (geen waarschuwingen negeren of controles overslaan) en nauwgezette controle (ook 1 letter verschil is relevant) van groot belang is.