Melding van de Maand 2023 – 3: Digitalisering in de bloedtransfusieketen – 3

 

Casus

Voor een patiënt van 50 jaar met chronische symptomatische anemie wordt één eenheid erytrocyten aangevraagd voor transfusie. De analist die de aanvraag in behandeling neemt bepaalt een negatieve irregulaire antistofscreening en koppelt een bloedproduct aan de patiënt. Er wordt een eenheid volgens Type & Screen geselecteerd, zonder te kruisen of naar antigenen te kijken.

De volgende dag wordt de eenheid uitgegeven door een andere analist. Bij uitgifte aan de verpleegkundige verschijnt een pop-up dat de patiënt in TRIX geregistreerd staat met bekende allo-antistoffen. De analist bekijkt de informatie in TRIX en ziet een anti-S vermeld staan en constateert dat daarmee bij de selectie geen rekening is gehouden. Omdat de gekoppelde eenheid S-negatief blijkt en Rhesusfenotype- en K-compatibel, kan dezelfde eenheid alsnog gegeven worden en is er geen vertraging van de transfusie voor patiënt.

Melding aan TRIP:           Bijna ongeluk
Risico-indeling:                Irregulaire antistoffen
Plek in de keten:             Verwerken aanvraag

Bespreking

De analist die een dag eerder de eenheid koppelde, blijkt de TRIX pop-up te hebben weggeklikt zonder de TRIX informatie te raadplegen. Als dit wel was gedaan, was bij de productselectie gezien dat erytrocyten moesten worden geselecteerd die negatief zijn voor S, en Rhesusfenotype- en K-compatibel zijn om verdere allo-antistofvorming bij de patiënt te voorkomen.

Bij toeval was een juist product geselecteerd en daarnaast is het voorval door een oplettende analist bij de uitgifte, dus tijdig, ontdekt. In een ander geval had een bloedproduct uitgegeven kunnen worden dat niet compatibel was met een in het verleden aangetoonde antistof. Daarom wordt deze melding ingedeeld als Bijna ongeluk, in de subgroep Risico op toediening van een product incompatibel voor irregulaire antistoffen.

Dit voorval is besproken met de betrokken analisten en leidinggevenden én de producent van het laboratorium informatiesysteem (LIS). De producent is gevraagd of een verbetering aan het systeem mogelijk is. De vraag vanuit het ziekenhuis was of het LIS zo kan worden ingericht dat de pop-up niet weg te klikken is zónder TRIX te openen. De producent meldt dat niet alle ziekenhuizen daar voorstander van zijn. De analist moet zelf op een button klikken om de gegevens te raadplegen. Alle analisten in het ziekenhuis zijn over dit voorval en de uitkomst van het overleg met de producent geïnformeerd. Een dergelijk voorval is sindsdien niet voorgekomen.