Melding van de Maand 2023 – 2: Digitalisering in de bloedtransfusieketen – 2
Casus
Een behandelend arts van een patiënt met langdurige T-cel depletie (na medicatie vanwege aplastische anemie) ontdekt dat een onbestraald bloedproduct is toegediend, terwijl een bestraalde eenheid was aangevraagd. Na melding aan het transfusielaboratorium en bij terugkijken in het Laboratorium Informatiesysteem (LIS) wordt gezien dat patiënt al een langere periode geen bestraalde bloedproducten toegediend kreeg, terwijl daar wel een indicatie voor was.1 Er zijn gedurende deze periode geen transfusiereacties opgetreden of andere nadelige gevolgen voor patiënt geweest.
Het blijkt dat met de invoering van een nieuw LIS de procedure anders is ingericht dan voorheen. Bij het oude LIS werd vanuit de order het gewenste bloedproduct geregistreerd en in geval van een bestraald bloedproduct werd een opmerking in het transfusieadvies getoond, waarop de analist kon nagaan of de indicatie nog altijd bestond. Sinds de invoering van het nieuwe LIS moet de analist nu zelf actief de aanvraag bekijken of er een indicatie is en handmatig aangeven dat er een bestraald bloedproduct moet worden geselecteerd. Indien dit niet wordt aangegeven, kan een regulier product uitgegeven worden.
Melding aan TRIP: Verkeerd bloedproduct toegediend
Risico-indeling: Transfusion-associated Graft-versus-host disease (TA-GVHD)
Plek in de keten: Ziekenhuis buiten transfusieketen
Bespreking
Na constateren van dit voorval zijn de vangnetten van het oude en het nieuwe LIS vergeleken en zijn aanpassingen in het systeem gedaan om herhaling in de toekomst te voorkomen. Er is geconstateerd dat bij de ingebruikname van het nieuwe LIS er onvoldoende aandacht is geweest bij de veranderingen rondom speciale bloedproducten. De analisten zijn na dit voorval aanvullend geschoold m.b.t. deze wijzigingen. Daarnaast is teruggekeken of dit voorval betrekking kon hebben op andere patiënten die in dezelfde periode een bloedtransfusie ontvingen. Hierop werden aanvullend vijf casus geïdentificeerd waarbij bestraalde eenheden waren geleverd zonder indicatie. Dit heeft voor de betrokken patiënten geen nadelige gevolgen gehad.
Sinds het begin van de TRIP registratie is nooit een melding ontvangen van TA-GVHD, ondanks meerdere meldingen van het ten onrechte toedienen van een onbestraald bloedproduct1. TA-GVHD, is zeer zeldzaam geworden in het tijdperk van geleukodepleteerde bloedproducten maar blijft een levensgevaarlijke transfusiecomplicatie die voorkomen wordt door het op indicatie toepassen van bestraalde bloedproducten.
Net zoals bij Melding van de Maand 2023-1, betreft dit een situatie waarmee bij de inrichting van een nieuw digitaal systeem geen rekening is gehouden. In dit geval de procedure van de selectie van bestraalde eenheden. Goed op de hoogte zijn over welke consequenties de ingebruikname van een nieuw systeem voor de praktijk met zich meebrengt en de medewerkers daarin trainen is belangrijk. Hoe zouden de processen in een dergelijke situatie in uw instelling verlopen? TRIP hoort het graag, mail uw opmerkingen naar info@tripnet.nl
1Richtlijn Bloedtransfusiebeleid, Indicatie voor het bestralen van bloedproducten, Federatie Medisch Specialisten – website geraadpleegd 1-05-2023.