Melding van de Maand 2022 – 5: Onnodige transfusie bij bloedmonsternamefouten

Casus 1
Bij een acuut fors bloedende patiënt wordt op de SEH een Hb-waarde van 1,6 mmol/L uit een arteriële punctie bepaald. De gaswaarde analyzer op de spoedeisende hulp is gevalideerd om uit arterieel, veneus of capillair bloed o.a. de Hb-waarde te bepalen. Voor beslissingen omtrent transfusie dient echter altijd een Hb-waarde in het laboratorium bepaald te worden. Hier werd niet meteen aan voldaan, er werd wel direct ongekruist bloed aangevraagd. Op het lab wordt vervolgens uit een EDTA buis ook een Hb-waarde bepaald, deze blijkt 8,6 mmol/L te zijn. Op dat moment is er al één eenheid aan de patiënt toegediend. Het Hb van 1,6 mmol/L uit de gaswaarde blijkt achteraf niet te kloppen, wellicht door foutieve afname of door onvoldoende mengen van de afgenomen buis.
Melding aan TRIP: Overig incident
Risico-indeling: Overtransfusie
Plek in de keten: Onderzoek voor indicatie

Casus 2
Bij een bloedende en hemodynamisch instabiele patiënt wordt bloed afgenomen en op basis van een Hb-waarde van 2.5 mmol/L worden in totaal 7 erytrocytenconcentraten toegediend. De Hb-waarde komt uiteindelijk uit op 9.9 mmol/L uit. Doordat de analist het verloop van de Hb-metingen op een tijdslijn ziet vermoed deze een bloedmonstername fout. Bij navragen blijkt er tweemaal sprake van een monstername onder onjuiste condities. Bij de bepaling van 2.5 bleek er bij de bloedafname sprake te zijn van infuusbijmenging. Later, bij de bepaling van 12.6 werd het bloedmonster verkregen uit een infuus waar vlak daarvoor een erytrocyteneenheid over was toegediend. Gevolg was eerst een vals verlaagde en later een vals verhoogde Hb-waarde.

Verloop Hb-waarde (mmol/L)

4.6

2.5

7.8

12.6

9.9

Melding aan TRIP: Overig incident
Risico-indeling: Overtransfusie
Plek in de keten: Onderzoek voor indicatie

Bespreking
Het is begrijpelijk dat in dergelijke spoedeisende gevallen, zoals hierboven beschreven, de bloedproducten worden aangevraagd zonder de meest betrouwbare bepaling af te wachten. In de eerste casus waarbij naast de point of care test ook een EDTA buis naar het lab wordt verzonden, is het voorval snel ontdekt. TRIP krijgt echter ook meldingen van bloedmonsternamefouten in minder spoedeisende setting, waarbij eveneens op basis van een foutieve laboratoriumbepaling bloedproducten worden toegediend.
In de periode 2017-2021 werden vanuit 21 ziekenhuizen 27 meldingen ontvangen van bloedmonsternamefouten (spreiding 1-3 meldingen/ZH). Gemiddeld werden er per melding 2 bloedproducten toegediend (spreiding 0-4 bloedproducten). In drie casus werd het voorval ontdekt voordat er bloedproducten waren toegediend. Vermoedelijk gaat het vaker mis bij de bloedmonstername, maar als vervolgens geen bloedtransfusie heeft gevolgd, zal mogelijk niet in alle gevallen een melding aan TRIP volgen.

Het risico van de bloedmonsternamefout is niet uitsluitend onder- of overtransfusie. Een overbodige transfusie geeft naast een mogelijk te hoge Hb-waarde een onnodig risico op transfusiereacties. Daarnaast kunnen ook andere uitslagen bij een bloedmonsternamefout onbetrouwbaar zijn, te denken valt aan uitslagen van serologisch onderzoek bij een verdund monster. Wanneer een dergelijk voorval aan het licht komt is het daarom zinvol om samen met degene die het monster instuurde de oorzaak trachten te achterhalen zodat mogelijk herhaling in de toekomst kan worden voorkomen.