Melding van de Maand 2022 – 4: Infuus ‘sneuvelt’ bij transfusie

Casus1

Patiënt Y, 82 jaar, wordt opgenomen in verband met een laag Hb (4,9 mmol/L). De voorgeschiedenis vermeldt hypertensie en hydronefrose, waarvoor tien dagen eerder een nefrodrain plaatsing en antibioticum gestart. Ze krijgt 1 eenheid erytrocyten. Deze blijkt subcutaan te lopen en er wordt een nieuw infuus geprikt. De eenheid wordt overgezet en de transfusie wordt zonder problemen gecontinueerd. Tijdens de afhandeling van de transfusie door de hemovigilantiemedewerker wordt ontdekt dat de eenheid is overgezet op een nieuw infuus. Dit is niet volgens protocol, maar de verpleegkundige was daar niet van op de hoogte. Tijdens het volgende werkoverleg is het protocol onder de aandacht gebracht om herhaling in de toekomst te voorkomen. Het overzetten van dezelfde eenheid had geen gevolgen voor de patiënt.

Meldcategorie: Verkeerd bloedproduct toegediend
Risico-indeling: Beschadiging/kwaliteit
Plek in de keten: Toediening

 

Casus 2

Patiënt X, 82 jaar, wordt opgenomen voor het ontvangen van één eenheid erytrocytenconcentraat. Bij start van de transfusie wordt de i.v. toegang niet goed gecontroleerd en de transfusie wordt gestart. Vijftien minuten na start vindt controle plaats en wordt gezien dat de eenheid subcutaan loopt. De eenheid wordt gestopt en het hematoom wordt behandeld. Er wordt een nieuw infuus geprikt en een nieuwe eenheid toegediend.

Meldcategorie: Overig incident
Risico-indeling: Ondertransfusie
Plek in de keten: Toediening

 

Bespreking

Het subcutaan lopen van een eenheid is niet een ‘fout’, maar meer iets dat kan gebeuren in de dagelijkse praktijk. Als het gebeurt, maar door de normale controles wordt opgemerkt, hoeft dit niet gemeld te worden bij TRIP. Wanneer het subcutaan lopen van een eenheid niet wordt opgemerkt, omdat bepaalde controles binnen het transfusieproces niet worden doorlopen en de patiënt hierdoor klachten ondervindt, dient deze wel te worden gemeld als een voorval. Waarom zijn de reguliere stappen niet doorlopen?

Het loskoppelen en overzetten van een transfusielijn op een nieuw infuus is een ander punt en staat niet als zodanig beschreven in de richtlijn bloedtransfusie. Wel is er een aanbeveling onder de module ‘Medicatie en bloedtransfusie via zelfde infuus’ die zegt ‘De transfusie mag niet langer dan 2 uur worden onderbroken waarbij de transfusielijn nooit tussentijds mag worden losgekoppeld in verband met het risico op bacteriële contaminatie’.

Het is aan het ziekenhuis hoe deze aanbeveling wordt gevolgd bij het voortzetten van transfusie via een nieuwe infuusnaald. In 2019 heeft TRIP één melding gekregen waarbij het overzetten was toegestaan, in 2020 geen enkele. Is het volgens uw ziekenhuisprotocol toegestaan, en onder welke voorwaarden?

TRIP hoort het graag! U kunt uw reactie of eventuele vragen richten aan s.matlung@tripnet.nl