Melding van de maand 2021 – 6: Transfusiereacties met dyspnoe na trombocyten

Casus

Een 50-jarige man met blanco voorgeschiedenis en bloedgroep Bpos presenteert zich op de Spoedeisende hulp met klachten van tandvleesbloedingen en puntbloedingen van de huid bij een laag hemoglobine- en trombocytengehalte. In afwachting van de analyse naar een onderliggende hematologische aandoening wordt een transfusie met trombocyten en erytrocyten voorgeschreven, welke patiënt nog nooit eerder kreeg. De trombocyten worden eerst aangehangen, maar al na 5 minuten en enkele milliliters toegediend te hebben, moet de transfusie worden gestaakt. De patiënt krijgt klachten van pijn op de borst, een tensiedaling  (van 140/80 naar 100/60 mmHg) en roodheid over het hele lichaam. De transfusie wordt direct gestaakt en na het toedienen van adrenaline, tavegyl en dexamethason knapt patiënt op. Twee eenheden erytrocytenconcentraat worden vervolgens zonder reactie toegediend aan patiënt.

Bij een werkdiagnose van aplastische anemie worden verschillende transfusies in de hierop volgende dagen voorgeschreven. Ondanks premedicatie treden bij de trombocytentransfusies steeds weer klachten op zoals pijn op de borst, tensiedaling, glottisoedeem en saturatiedaling. Er wordt behandeld middels antihistamine en adrenaline en er is steeds snel herstel van klachten. Er is sprake van wisselende opbrengst van de transfusies. Aanvullend onderzoek naar IgA-deficiëntie wordt ingezet; hierbij worden geen bijzonderheden geconstateerd. Vervolgens wordt een geconcentreerde eenheid trombocyten (Opos, bestraald) gekozen, om de blootstelling aan een additieve oplossing te beperken. Maar ook ditmaal moet de transfusie worden gestaakt vanwege optreden van klachten. De patiënt krijgt last van piepende ademhaling en stridor op het moment dat ongeveer 80% van de eenheid is toegediend. Na afkoppelen herstelt de patiënt snel, maar er blijkt wederom geen opbrengst van de trombocytentransfusie te zijn. Vanwege de blijvende indicatie voor trombocyten en de steeds weer optredende bijwerkingen ondanks preventieve maatregelen wordt patiënt overgeplaatst naar een ander centrum.

Een halve week later, de werkdiagnose non-severe Aplastische Anemie is gesteld, krijgt patiënt in het andere centrum opnieuw transfusie met een trombocytenconcentraat (O pos, samengesteld, in PAS, bestraald). De toediening moet, ondanks de pre-medicatie (prednison en clemastine) echter na 100 ml gestaakt worden vanwege optreden van kortademigheid met cyanose, tensiedaling (van 120/70 naar 60/30 mmHg) en glottisoedeem. Na staken van de transfusie en toedienen van nog eens clemastine knapt patiënt snel op. Tevens wordt HLA typering van de patiënt verricht, er blijken geen HLA-antistoffen aanwezig te zijn, ook HPA antistofscreening blijkt negatief. De trombocytentransfusies die hierop volgen worden allen HLA-gematcht en met preventief clemastine gegeven. Deze transfusies hebben geen transfusiereactie meer veroorzaakt.

Bespreking

Deze opeenvolgende transfusiereacties na toedienen van trombocyten laten zien dat ademhalingsverschijnselen, zoals dyspnoe, stridor en saturatiedaling, onderdeel kunnen zijn van ernstig verlopende allergische reacties. Conform de definities van TRIP zijn de bovenstaande reacties op basis van de waargenomen symptomen ingedeeld als anafylactische reactie, hoewel het mechanisme hier vermoedelijk niet allergisch (IgE-gemedieerd) is. In deze casus is aanvankelijk niet gedacht aan betrokkenheid van HLA/HPA antistoffen, vanwege een blanco voorgeschiedenis bij patiënt voor transplantatie en transfusie, deze antistoffen bleken uiteindelijk ook niet aantoonbaar. Onderzoek naar de HLA-typering van de patiënt en aanwezigheid van eventuele antistoffen kan zinvol zijn bij herhaalde reacties, niet alleen om transfusiereacties te voorkomen, maar ook om te zorgen dat er voldoende opbrengst is van de transfusie. Meer informatie over dit onderwerp leest u terug in de recent herziene richtlijn Bloedtransfusiebeleid paragraaf 4.5 en 6.2.3.1