Melding van de Maand 2021 – 5: Bijna ongelukken in de biovigilantie

Casus 1

Op een aanvraagformulier ten behoeve van het opwerken van partner semen voor een intra-uteriene inseminatie (IUI behandeling) was de geboortedatum van de partner niet ingevuld én was het patiënten identificatienummer onjuist. Men had bij de reguliere check aan de balie direct in de gaten dat de geboortedatum ontbrak. De partner stond nog aan de balie en kon zich identificeren aan de hand van zijn patiëntenpas. Hierdoor konden alsnog de juiste patiëntengegevens erbij geselecteerd worden om het potje semen en het aanvraagformulier te etiketteren. Indien het niet (tijdig) was ontdekt, bestond de kans dat het partner semen werd opgewerkt onder een verkeerde patiëntenidentiteit, en in het ergste geval voor een andere ontvanger. Daarnaast zou deze partner terug moeten komen voor het opnieuw inleveren van een donatie. Hoe het kwam dat er gegevens ontbraken en onjuist waren genoteerd op het formulier is niet achterhaald.

TRIP melding: Bijna ongeluk – Aard voorval: Identificatiefout

 

Casus 2

Bij het inleveren van een potje partner semen bij de balie van het laboratorium, merkt de partner op dat de sticker op het bijbehorende IUI-formulier andere gegevens bevat dan die van zijn vrouw. Het blijkt dat de gegevens behoren bij een vrouw die geen IUI behandeling ondergaat. De fout werd ter plekke hersteld. Hoe het kwam dat de verkeerde patiëntensticker op het formulier terecht is gekomen werd niet achterhaald.

TRIP melding: Bijna ongeluk – Aard voorval: Identificatiefout

 

Casus 3

Bij controle van de identificatie vlak voor inseminatie met partner semen, bleek dat er geen patiëntengegevens/-sticker op het verpakkingszakje (met daarin het spuitje met opgewerkt semen) was geplakt. Omdat er op dat moment geen andere opwerkingen op het lab waren, kon alsnog met zekerheid gezegd worden dat dit semen van de partner van patiënte was. Hoe het kwam dat er geen identificeerbare gegevens waren aangebracht op het monster bij het verlaten van het semen laboratorium is niet achterhaald.

TRIP melding: Bijna ongeluk – Aard voorval: Identificatiefout

 

Bespreking

Bij zowel de hemovigilantie, als de biovigilantie worden meldingen van bijna ongelukken gedaan. Vaak betreffen het identificatiefouten die bij een tweede controle moment of door een oplettende persoon aan het licht zijn gekomen. Het achterhalen van de onderliggende oorzaak van het voorval, maakt dat deze voorvallen een leermoment opleveren en dat verbetermaatregelen geïmplementeerd kunnen worden. Bij een groot deel van de meldingen wordt de oorzaak echter niet (volledig) achterhaald. Zoals geïllustreerd aan de hand van deze drie casus, kunnen identificatiefouten op verschillende momenten in het traject van donor naar ontvanger optreden. Verwisseling van gameten of embryo’s kan verstrekkende gevolgen hebben. Identificatiefouten bij de reproductieve weefsels en cellen worden in veel gevallen als ernstig voorval beschouwd. In de biovigiliantierapporten van 2018 en 2019 is in de aanbevelingen aandacht gevraagd voor identificatiefouten, bijvoorbeeld door elektronische controles uit te voeren. In 2020 zijn bij de geassisteerde voortplanting, voor het eerst sinds 2012, geen meldingen ontvangen in de categorie ‘Verkeerd product getransplanteerd/toegepast’.