Melding van de Maand 2021 – 1: Nieuwe antistofvorming; wel melden?
Casus
Patiënt X, een oudere vrouw, is opgenomen in verband met melaena, vermoeidheid en dyspnoe bij inspanning. In verband met een laag Hb (4,9 mmol/L) worden voor haar eenheden erytrocyten aangevraagd. Bij het onderzoek voorafgaand aan transfusie zijn de irregulaire antistofscreening en de directe antiglobulinetest negatief.
In de avond krijgt patiënte de eerste eenheid. Na 2 uur, als iets meer dan de helft van de eenheid is toegediend, wordt de transfusie gestaakt vanwege symptomen. Zij ervaart een koude rilling en heeft een forse stijging van de pols, stijging van de bloeddruk en een saturatiedaling (zie tabel, linkerdeel). Na het staken van de transfusie en toedienen van extra zuurstof via een neusbril knapt patiënte op.
| Dag 1 | Dag 2 | ||||
| Voor Tf | Tijdens reactie 1 | Voor 2e EH | Tijdens reactie 2 | Na reactie | |
| Bloeddruk | 92/53 | 142/87 | 96/59 | 125/68 | 95/59 |
| Saturatie | 94 | 84 | 91 | 91 | 92 |
| Pols | 97 | 200 | 90 | 86 | 91 |
| Temperatuur | 36,9 | 37,0 | 37,3 | 38,1 | 37,0 |
Er vindt overleg plaats met de arts. Deze concludeert dat er mogelijk sprake is van een transfusiereactie en dat dit gemeld moet worden aan het laboratorium voor aanvullend onderzoek. Er wordt ook een bloedkweek ingezet (die negatief bleef).
In de tussentijd is er overdracht van de dienst. De verpleegkundige gaat langs bij patiënte en ziet dat er nog een halve eenheid afgekoppeld aanwezig is in de kamer en belt naar het laboratorium. In het overleg spreekt de verpleegkundige van een milde transfusiereactie, waarop de analist aangeeft dat er geen aanvullend onderzoek nodig is en de eenheid wordt vernietigd.
De volgende ochtend is het Hb 4,7 en ’s middags krijgt patiënte de tweede eenheid erytrocyten. Na inlopen van ongeveer ¾ van de eenheid is er sprake van een milde temperatuurstijging en opnieuw een koude rilling, deze keer zonder stijging van pols en bloeddruk en zonder saturatiedaling. Na het staken van de transfusie en paracetamol voelt zij zich beter.
Er wordt nu wel volledig aanvullend onderzoek ingezet naar de reactie. De bloedkweek van patiënt blijft wederom negatief. De irregulaire antistofscreening blijkt nu positief. In een 11-celspanel worden drie +/- reacties gevonden, waarbij alle klinisch relevante antistoffen kunnen worden uitgesloten. Een eluaat wordt niet gemaakt en er wordt geen specificiteit aangetoond. Op dag 3 worden opnieuw 2 eenheden erytrocyten gekruist en toegediend zonder problemen. Enkele weken later kan een anti-Jka geïdentificeerd worden door het papaïne panel toe te voegen aan het LISS/Coombs kaartje, hierbij zijn 2+ reacties in alle Jka-positieve cellen zichtbaar.
| Dag 2 | Dag 3 | Dag 4 | Dag 26 | |
| Middag na 2e EH | Ochtend | Ochtend | ||
| Bilirubine totaal (µmol/L) | 55 | 16 | 6 | |
| LD (U/L) | 376 | 508 | 235 | |
| Haptoglobine (g/L) | 0,42 | <0,1 | 1,57 | |
| Hb (mmol/L) | 4,2 | 6,3 | 8,0 | |
| IAS | Positief (+/-) | Negatief | Positief (+/-) | Positief (+/-)
Anti-Jka |
| DAT | POS (1+) | POS (2+) | NEG | |
| anti-IgG | NEG | NEG | ||
| anti-C3d | POS (1+) | POS (2+) |
Bespreking
In dit geval is er sprake van een acute hemolytische reactie gecombineerd met het aantonen van een nieuwe antistof (anti-Jka). Verder valt op dat de eerste transfusiereactie niet volledig onderzocht is. Mogelijk was er toen al sprake van hemolyse gezien het lage Hb na het eerste EC en het is niet mogelijk om verder te onderzoeken welke bijdrage de eerste eenheid aan de hemolyse heeft gehad. Het is lastig om te bepalen of de tweede eenheid beschouwd moet worden als een ‘Verkeerd bloedproduct toegediend’. Kruisproeven van de 1e eenheid waren voorafgaand aan de transfusie niet nodig in verband met een negatieve screening, en achteraf niet mogelijk in verband met vernietiging van de zak. Kruisproeven van de 2e eenheid met materiaal van vóór en ná transfusie zijn negatief.
Het is in ieder geval een vervolg van het eerste incident (het niet inzetten van het aanvullende onderzoek) en kan niet los daarvan worden gezien.
TRIP melding 1: Acute hemolytische transfusiereactie met nevencategorie overig incident (reactie niet gemeld aan het lab)
TRIP melding 2: Acute hemolytische transfusiereactie met nevencategorie nieuwe antistofvorming
Wijziging in het melden van nieuwe antistofvorming
Met ingang van 2021 hoeft u nieuwe antistofvorming niet meer aan TRIP te melden indien er geen verdere bijzonderheden waren. In de boven beschreven casus was er sprake van vorming van een antistof bij een hemolytische reactie en een voorval (door een communicatieprobleem, geen verder onderzoek naar een transfusiereactie). Kies in dit soort gevallen in het meldformulier de optie ‘betreft reactie’ of ‘betreft reactie en tevens voorval’ om de vorming van een nieuwe antistof met ‘bijzonderheden’ te melden. Andere voorbeelden zijn een ‘overige reactie’ als koorts na transfusie achteraf geduid wordt als boostering wegens het binnen enkele dagen ontdekken van een niet eerder bekende antistof of een voorval waarbij er geen rekening is gehouden met (preventief) transfusieadvies. Wij vragen u deze te blijven melden bij TRIP.
In het meldformulier is de optie ‘uitsluitend nieuwe antistofvorming’ voortaan alleen bedoeld voor gebruik in combinatie met een verkeerd bloedproduct toegediend in het verleden (eerder meldjaar en incident is niet meer te achterhalen). Klik hier voor aanvullende info over meldingen Nieuwe antistofvorming.