december 2011

In de nachtdienst worden voor een kraamvrouw in verband met een fluxus post-partum erytrocyten aangevraagd. Van deze patiënte, mevrouw A, bekend in het ziekenhuis, zijn geen irregulaire antistoffen geregistreerd in het ziekenhuis LIS (Laboratorium Informatie Systeem).

Het ziekenhuis is aangesloten bij de landelijke database TRIX (Transfusie Register Irregulaire antistoffen en kruis(X)proefproblemen). Er is er een TRIX hit: mevrouw A (b)lijkt bekend met een anti-Lea. Na overleg met de achterwacht worden uitgetypeerde Lea negatieve erytrocyten besteld bij Sanquin en deze worden toegediend. Patiënte moet hierdoor langer wachten voordat de transfusie kan worden gestart.

Achteraf komt aan het licht dat er een discrepantie is in de adresgegevens van mevrouw A en de adresgegevens behorende bij een vrouw in de TRIX database met dezelfde naam en geboortedatum. Nu blijkt pas dat het gaat om twee verschillende personen. Van de beoogde patiënte, mevrouw A, is het BSN (Burger Service Nummer) bekend. Dit is het eerste gegeven waarop gezocht wordt in TRIX. Indien er geen match gevonden wordt, zoekt TRIX verder op naam in combinatie met de geboortedatum. Hiermee werd in dit geval een match gevonden. Volgens de ziekenhuisprocedure had de analist met de adresgegevens moeten verifiëren of het hier om de juiste patiënte gaat. Deze laatste stap is overgeslagen.

Er is een melding gedaan aan TRIP van een overig incident door een identificatiefout. Patiënte heeft onnodig lang moeten wachten op een uitgetypeerd bloedproduct. Deze melding onderstreept wederom het belang van een goede identificatie, ook in de laboratoriumfase. Het is voor alle ziekenhuizen van belang om te weten dat TRIX, indien er geen match gevonden wordt op het BSN van de patiënt, verder zoekt op naam en geboortedatum. Van de oudere gegevens in TRIX, die ingevoerd zijn door Sanquin, is niet bij alle personen het BSN bekend. Het ziekenhuis dient altijd met NAW gegevens en eventueel bij de patiënt te verifiëren of het om de juiste patiënt gaat.