oktober 2010
Voor patiënt X, een hemato-oncologische patiënt, zijn bestraalde ery’s aangevraagd. Bij het verwerken van deze aanvraag wordt verzuimd om het aanvraagformulier na bestelling van het product apart te houden.
Enige tijd later worden de bestelde bloedproducten door de bloedbank afgeleverd. Volgens het ziekenhuisprotocol moeten bestraalde producten na ontvangst worden gereserveerd op naam en apart worden gelegd. Op het aanvraagformulier moet vervolgens een stempel “gereserveerd” worden gezet. Bij het inboeken van de producten worden de bestraalde erytrocytenconcentraten voor patiënt X echter niet als zodanig herkend en per abuis opgenomen in de normale voorraad. Er wordt daardoor ook géén stempel “gereserveerd” op het aanvraagformulier gezet.
Het aanvraagformulier voor patiënt X is tussen de normale aanvragen terechtgekomen. Bij de verdere afhandeling wordt over het hoofd gezien dat er een bestraald product is aangevraagd en een onbestraald erytrocytenconcentraat wordt voor patiënt X geselecteerd en uitgegeven aan de verpleegafdeling. De transfusie verloopt zonder problemen.
De volgende dag wordt opnieuw een EC aangevraagd voor patiënt X en de analist ontdekt via het aanvraagformulier dat er bij de eerste transfusie verzuimd is om bestraald bloed voor patiënt X uit te geven. De behandelend arts wordt geïnformeerd. Tevens wordt er door de hemovigilantiemedewerker een TRIP melding gemaakt. De melding wordt ingediend in de categorie “Verkeerd bloedproduct toegediend” (VBT) met als aard incident “lab.procedure fout”.
Tot zover lijkt het een duidelijke melding. De 1e fout lijkt gemaakt te zijn in de laboratorium procedure na de bestelling van de bestraalde producten. Hierop volgen, geheel in de stijl van Murphy, nog een aantal fouten en het uiteindelijk resultaat is dat patiënt X een bloedproduct krijgt dat niet aan de gestelde eisen voldoet.
De reactie van de behandelend arts van patiënt X werpt echter een ander licht op het voorval. Patiënt X heeft geen indicatie voor bestraalde ery’s. In dit licht gezien is de 1e fout gemaakt bij het aanvragen van het bloed.
Ondanks het feit dat er uiteindelijk geen sprake was van VBT blijft natuurlijk onverminderd de reeks volgende fouten in de afhandeling van de foutieve aanvraag bestaan. Hierbij moet echter wel bedacht worden dat het gebruikelijk is dat een bestraalindicatie wordt ingevoerd in het laboratoriuminformatiesysteem bij de gegevens van de betreffende patiënt. Bij het selecteren en het uitgeven van een bloedproduct zou, wanneer er vervolgens onverhoopt een onbestraald bloedproduct voor de patiënt wordt geselecteerd, de aanwezigheid van een bestraalindicatie getoond worden in een pop-up scherm. Men mag verwachten dat deze veiligheidsmaatregel in werking was getreden wanneer patiënt X daadwerkelijk een indicatie voor bestraalde producten had.
Als kanttekening kan nog geplaatst worden het feit dat patiënt X niet recent een bestraalindicatie had of op korte termijn een bestraalindicatie zou krijgen. Gelukkig had het incident voor patiënt X geen negatieve gevolgen. Bestraling van een erytrocytenconcentraat heeft echter ook consequenties voor de houdbaarheid van het product. Het is dus van belang om een bestraald product als zodanig te herkennen en te voorkomen dat een bestraald EC in de normale voorraad wordt opgenomen. Het voorval wordt geregistreerd in de meldcategorie “overig incident” met als aard incident “beoordelingsfout”.