Melding van de maand (MvdM) oktober
Het klinisch chemisch laboratorium krijgt in de avonduren van de afdeling urologie een verzoek om bloed af te komen nemen voor een bloedkweek in verband met een transfusiereactie. Het blijkt een 75-jarige patiënt met een bloeding na een urologische ingreep te betreffen, waarbij kort na inlopen van een erytrocytenconcentraat een koude rilling (KR) is waargenomen. De analist neemt 2 bloedkweekflesjes af. Het lege zakje van het EC en het transfusiebegeleidingsformulier worden mee terug genomen naar het laboratorium.

Dan vraagt de analist zich af of er ook een buis bloed voor onderzoek transfusiereactie (herhaling bloedgroep/bloedgroepserologie en bepaling hemolyseparameters) bij deze patiënt had moeten worden afgenomen. Op het formulier is uitsluitend de KR vermeld, er is geen temperatuurstijging aangegeven en er zijn geen andere symptomen ingevuld.

Vervolg MvdM oktober:
De analist oordeelt dat er geen actie hoeft te worden ondernomen omdat er geen temperatuurstijging is vermeld. Een tweede analist weet ook niet hoe er in deze situatie precies gehandeld moet worden en het lege bloedzakje met het transfusiereactieformulier blijven liggen tot de volgende dag. Er vindt geen overleg met de klinisch chemicus (KC) plaats. Een dag later wil een derde analist wel actie ondernemen, de patiënt blijkt dan echter al naar huis te zijn. De bloedkweken van patiënt en de kweek van het bloedproduct zijn negatief gebleven.

Gang van zaken in meldende ZH
Wanneer de afdeling een reactie meldt en het transfusiereactieformulier inlevert wordt volgens voorschrift opnieuw kruisbloed en zo nodig een bloedkweek afgenomen. Afhankelijk van de ernst van de reactie en de transfusiebehoefte wordt direct, of tijdens kantooruren, onderzoek verricht. In principe standaard kruisbloed en onderzoek bloedgroepserologie. Er is overleg met de KC, indien er meer nodig is, gebeurt dat.

Melding aan TRIP
Meldcategorie:              Niet-hemolytische reactie (NHTR), ernst 1, imputabiliteit mogelijk
Nevencategorie:            Overig incident

Bespreking
In het meldende ziekenhuis en blijkens de ontvangen reacties op deze MvdM ook in diverse andere ziekenhuizen valt een KR onder de matig ernstig tot ernstige symptomen van een transfusiereactie en is het gebruikelijk om routinematig onderzoek naar aanleiding van de reactie in te zetten. Afhankelijk van de afspraken binnen het ziekenhuis/laboratorium vindt er altijd of alleen in sommige gevallen overleg met de KC plaats en is dit onderzoek meer of minder uitgebreid.

Het bijzondere in deze casus is dat er uitsluitend een KR is waargenomen terwijl in onder andere de CBO richtlijn 2011 bij de aanbevelingen voor onderzoek bij een reactie wordt uitgegaan van een situatie waar naast KR ook sprake is van aanzienlijke temperatuurstijging. Dat kan het lastig maken om in een dergelijke casus te beslissen welk onderzoek in dat geval standaard uitgevoerd moet worden. Of en welk aanvullend onderzoek wordt aanbevolen bij een reactie met uitsluitend KR of KR met geringe temperatuurstijging is niet beschreven, wel staat er in de CBO richtlijn bij de bespreking van NHTR dat een hemolytische transfusiereactie of post-transfusie bacteriëmie moet zijn uitgesloten alvorens de diagnose NHTR kan worden gesteld.

CBO richtlijn 2011:

7.1.2 Differentiaaldiagnostiek bij (verdenking op) een acute transfusiereactie

3. Koorts:
   ≥ 2°C temperatuur stijging en/of koude rilling: overweeg bacteriële contaminatie, neem bloedkweken (aeroob/anaeroob) van patiënt en product; bij sepsis als zodanig behandelen en antibiotica starten; overweeg hemolytische transfusiereactie (zie paragraaf 7.2); alles negatief: zie paragraaf 7.2 ((F)NHTR).

Uit de meldingen die de afgelopen jaren bij TRIP zijn ingediend blijkt dat er ook ziekenhuizen zijn waar bij KR zonder relevante temperatuurstijging niet in alle gevallen routinematig onderzoek wordt ingezet. Tevens varieert het type onderzoek dat is uitgevoerd (kweken of bloedgroepserologie en/of hemolyseparameters) wanneer er wel aanvullend onderzoek naar aanleiding van de reactie is vermeld. Analyse van meldingen 2016 levert 56 meldingen op met uitsluitend KR of KR met geringe temperatuurstijging (0,5 tot maximaal 1°C). De meldingen zijn afkomstig uit 30 verschillende ziekenhuizen, spreiding 1-5 meldingen per ziekenhuis. Het betreft 35x erytrocytenconcentraat (EC), 20x trombocytenconcentraat (TC) en 1x drainbloed. Een KR zonder relevante temperatuurstijging komt dus naar verhouding vaker voor bij de toediening van trombocyten. Het meest frequent is als aanvullend onderzoek een bloedkweek van patiënt vermeld (n=41), de bloedgroepserologie is in 35 gevallen herhaald na de reactie (10x niet verricht ingevuld, 3x bij EC). Een overzicht van het aanvullend onderzoek in deze meldingen staat in de tabel.

Welk soort onderzoek is verricht varieert onder andere met het soort bloedproduct dat is toegediend, hemolyseparameters zijn in 60% van de meldingen bij EC bepaald, na toediening TC is dat 35%. In sommige ziekenhuizen worden bloedkweken van de patiënt alleen standaard afgenomen wanneer er tevens aanzienlijke temperatuurstijging is. Ook andere omstandigheden moeten per geval worden meegewogen. Soms is uitvoeren van bepaald aanvullend onderzoek onmogelijk of wordt op basis van overige feiten voor ander onderzoek gekozen, bijvoorbeeld wanneer er na toediening TC’s bij een patiënt ook sprake is van slechte opbrengst wordt in sommige casus voor (tevens) bepaling HLA antistoffen gekozen.

EC	TC	bloedkweek patiënt	kweek bloedproduct	herhaling bloedgroepserologie	bepaling hemolyseparameters	totaal
14	1	ja	ja	ja	Ja	15
2	1	ja	ja	ja	n.v.	3
1	3	ja	ja	n.v.	Ja	4
6	2	ja	n.v.	ja	Ja	8
3	7	ja	ja	n.v.	n.v.	10
1		ja	n.v.	ja	n.v.	1
1	1	n.v.	ja	ja	n.v.	2
4	1	n.v.	n.v.	ja	Ja	5
	1	n.v.	ja	n.v.	n.v.	1
1		n.v.	n.v.	ja	n.v.	1
2	3	n.v.	n.v.	n.v.	n.v.	6#
35	20	41x ja*	35x ja	35x ja	32x ja	n=56

Afkortingen: n.v. = niet verricht of niet vermeld
* bij TC iets vaker bij patiënt met KR zonder temp.stijging (8/14) dan bij EC (13/27)
^# 1x bij toediening drainbloed