2x 2 EC → VBT? (2)

Voor een 80-jarige vrouw met dyspnoe d’effort bij auto-immuun hemolytische anemie is er een indicatie voor transfusie (Tf) met 2 erytrocytenconcentraten (EC) bij een Hb van 3.9 mmol/L. Er zijn problemen bij de uittypering van patiënt daarom wordt materiaal opgestuurd naar het laboratorium van Sanquin voor verder onderzoek en selectie van geschikte bloedproducten (bp). Patiënt (pt) heeft zeer veel specifieke en aspecifieke antistoffen en wegens autoantistoffen is het niet mogelijk om EC’s met een negatieve kruisproef te selecteren. Voor de tussentijd, totdat de getypeerde bp die door Sanquin voor pt zijn geselecteerd worden geleverd, zijn 2 “nood” EC’s die het meest compatibel zijn voor de pt gereserveerd. Deze EC’s worden door analist1 in het (lab.)informatiesysteem gekoppeld aan de pt. Er is op dat moment geen acute noodzaak om te transfunderen, het is de bedoeling om deze bp achter de hand te houden voor het geval dat de pt met spoed bloed zou moeten krijgen.

De verpleegkundige (vpk1) die de zorg heeft voor deze pt is op de hoogte van het feit dat pt nog 2 EC’s moet krijgen en dat het bloed van elders moet komen, dus dat het wat langer zal duren voordat transfusie kan plaatsvinden. In de overdracht wordt dit doorgegeven aan de collega (vpk2) die de zorg voor pt overneemt. Vpk2 kijkt aan het eind van de middag in het informatiesysteem (Cybertrack) en ziet dat er 2 EC’s gereserveerd zijn voor pt. Vpk2 gaat het bloed ophalen bij het lab. Na controle met analist2 worden de EC’s meegegeven naar de afdeling en in ongeveer 4 uur tijd toegediend aan de pt.

Om 20:00 uur worden de getypeerde EC’s geleverd door Sanquin. Analist1 wil de “nood” EC’s weer vrijgeven naar de voorraad en de getypeerde EC’s in het informatiesysteem aan de pt koppelen. Dan wordt ontdekt dat de “nood” EC’s zijn uitgegeven en toegediend.

Bespreking
In het elektronisch patiëntendossier (EPD) staat bij beleid en bij opdrachten aan de vpk een notitie van de arts over transfusie met de toedieningssnelheid en de hoeveelheid en daarbij een aantekening in naslag “indien aanwezig”. Het daadwerkelijke papieren aanvraagformulier is nog niet geschreven en verstuurd, de arts heeft niet het voornemen om al ’s avonds te transfunderen.

Uit voorzorg zijn er 2 “meest geschikte” EC’s voor pt gereserveerd op het lab, dat is ten tijde van deze casus de gebruikelijke gang van zaken voor een pt met veel  (auto)antistoffen die mogelijk een Tf moet krijgen. Dus ook zonder papieren aanvraagformulier, dat volgt later wanneer men de Tf echt wil laten plaatsvinden, worden bp apart gelegd (elders op het lab maar soms ook in de uitgiftekast).

In de overdracht wordt door vpk1 doorgegeven dat pt bloed moet krijgen maar dat dat nog wat meer tijd zal vergen. Gebruikelijk is dat het lab belt naar de afdeling om door te geven dat de bp klaarliggen en mogen worden opgehaald. Vpk2 heeft in deze casus in het informatiesysteem gezien dat er bp gereserveerd zijn voor pt en heeft “gereserveerd” opgevat als “de bp liggen klaar voor de pt”. Analist2 die de controles bij uitgifte doet is niet op de hoogte van de levering die nog van Sanquin moet komen. Er is geen papieren transfusieaanvraag voor pt, maar de EC’s worden meegegeven en toegediend omdat ze in de uitgiftekast liggen en in het informatiesysteem gekoppeld zijn aan de pt. De controles met het digitale systeem bij uitgifte en bij toediening geven hierdoor logischerwijs geen waarschuwing om deze bloedproducten (nog) niet aan pt toe te dienen. Een samenloop van omstandigheden waarbij alle betrokkenen het beste voor de pt beogen maakt dat er transfusie plaatsvindt met bloedproducten die achteraf gezien niet de meest geschikte voor pt waren.

Zou dit in uw ziekenhuis ook kunnen gebeuren? Deze casus onderstreept het feit dat duidelijk communiceren, volgens de afgesproken procedures werken en altijd checken van alle voorgeschreven stappen van het grootste belang is voor de veiligheid in de bloedtransfusieketen.

Melding aan TRIP: Verkeerd bloedproduct toegediend

Reacties s.v.p. opsturen naar a.v.tilborgh@tripnet.nl