Melding van de Maand 2024 – 2: Identificatiefout ’s nachts

Melding van de maand 2024 – 2: Identificatiefout ’s nachts

Voor patiënt A is een eenheid erytrocyten (A neg) opgehaald door de verpleegkundige. Bij de afdeling wordt de toediening in het systeem (Hix)  geregistreerd voor patiënt A, dit wordt gedaan op de gang uit praktische overweging. Vervolgens wordt de eenheid in de kamer aangesloten bij de beoogde patiënt. Deze lag te slapen en is niet wakker gemaakt om de gegevens te controleren. Na 10 minuten wordt deze patiënt wakker, begint fors te braken. De transfusie wordt stopgezet en er wordt ontdekt dat het niet patiënt A is maar B. Patiënt B heeft als bloedgroep O pos. De gemeten hemolyse parameters veranderen niet zodanig dat er sprake is van een acute hemolytische transfusiereactie, het braken is het enige symptoom. De patiënt B herstelt volledig.

Melding aan TRIP:

Verkeerd Bloedproduct Toegediend met een overige reactie als gevolg.

Aard van het voorval is een identificatiefout, gemaakt bij de toediening van het bloedproduct.

Bespreking

De registratie van de toediening vond op de gang plaats waardoor niet het polsbandje van de patiënt in de kamer gescand is. Het was mogelijk om de veronderstelde patiënt in het systeem te selecteren en dan het bloedproduct te scannen. Hierbij is dus patiënt A geselecteerd en werd verder gegaan met de transfusie. Uit het onderzoek naar de oorzaak bleek ook dat de controle van de infuuspomp op de gang was uitgevoerd en niet was nagekeken door een collega. De infuusstand had goedgekeurd moeten worden waarbij de badge van de collega gescand wordt. Beide mogelijkheden om te ontdekken dat de aanname onjuist was dat patiënt A in de kamer lag, zijn omzeild.

Verbetermaatregelen

Wanneer een patiënt geselecteerd wordt in het systeem verschijnt nu een pop-up met een icoon van een polsbandje. Bij elke dienst wordt nu tevoren afgesproken wie bij welke collega de controles moet doen, zoals de stand van de infuuspomp. De badge mag niet meegegeven worden aan een collega, de controle moet ter plaatse gedaan worden.

I.h.a. is het van belang om zo min mogelijk transfusies in de nacht te laten plaatsvinden.